蛋白A免疫吸附和DNA230免疫吸附治疗狼疮肾炎疗效比较

杨西超，吕婷婷，巴燕娜，吴振彪

系统性红斑狼疮(SLE)是一种复杂的、由多种抗体导致多器官和多系统受累的自身免疫病[1]。抗核抗体尤其是抗双链DNA(ds-DNA)抗体滴度与病情活动有关，且抗 ds-DNA抗体滴度越高，对器官的损害程度越高，尤其是肾脏。所以，迅速降低患者体内的抗体滴度，是防止SLE及神经精神性狼疮等并发症发生的重要手段。通常情况下，糖皮质激素与免疫抑制剂的使用可以改善患者预后，部分狼疮肾炎患者对于激素和免疫抑制剂疗效欠佳，免疫吸附作为近年来有效的治疗手段，越来越被认可[2-3]。免疫吸附治疗方法主要是通过抗原和抗体特异性相互结合的原理，以体外循环的方式使患者体内的免疫性致病物质进一步消除，使患者病情得到有效控制[4-5]。常用的有DNA230和蛋白A免疫吸附治疗。现分析DNA230和蛋白A免疫吸附治疗狼疮肾炎的疗效以及吸附前后体液免疫功能变化，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2018年6月空军军医大学第一附属医院临床免疫科收治的狼疮肾炎(LN)患者60例作为研究对象。LN诊断标准： 符合以下任意1项可诊断为LN，血尿(每高倍视野下红细胞数>5或有细胞管型)或蛋白尿[24 h尿蛋白定量>0.5 g或尿蛋白(+++)及以上]；经肾活检确认；高尿酸血症，男性>420 μmol/L，女性>357 μmol/L[6]。排除标准：其他自身免疫性疾病；合并严重活动性感染者；既往接受过免疫抑制剂治疗者；终末期肾病。按照随机数字表法分为2组。观察组30例：男3例，女27例，年龄21～52(36.2±2.3)岁；尿蛋白<3 g/24 h 10例，≥3 g/24 h 20例。对照组30例：男4例，女26例，年龄25～54(34.5±2.2)岁；尿蛋白<3 g/24 h 9例，≥3 g/24 h 21例。2组患者性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者均给予基础治疗，强的松1 mg·kg-1·d-1服用，4周后逐渐减量；环磷酰胺400～600 mg静脉滴注冲击治疗2 d，每月1次，治疗3次后改为3个月1次。部分患者需要使用霉酚酸酯，起始剂量0.75 g，每日2次，诱导缓解疗程为6～9个月，稳定后可以降低霉酚酸酯的使用量。

观察组患者采用蛋白A免疫吸附疗法，设备为Citem10系统。患者需要接受体外循环和抗凝治疗：首先将患者血液经过血浆分离器进行血浆分离，分离的血浆经过A蛋白吸附柱，当血液中的自身抗体、免疫球蛋白和免疫复合物等被吸附净之后再循环回体内，每次循环吸附的时间为7～10 min。整个操作过程需要由计算机程序进行控制，循环次数应当根据计算的血浆容量和临床具体表现确定。

对照组患者接受DNA230免疫吸附方法治疗，选用珠海丽珠公司生产的 DNA230免疫吸附柱，其载体材料主要是碳化树脂， 用特殊包膜固定DNA作为SLE患者体内致病物质抗ds-DNA抗体的抗原，特异性识别和结合抗ds-DNA抗体、抗核抗体及其免疫复合物，血管通路选用深静脉留置导管。先将血管通路与吸附连接，规范预冲后再与动静脉管路连接，并建立体外循环和抗凝；随后，采用血流灌注行免疫吸附治疗，最初阶段应将血流速度控制为80～100 ml/min，稳定阶段应将血流速度增加至180～200 ml/min，抗凝剂首次用量为1.0～1.2 mg/kg，再视情况追加至8～10 mg/kg；最后，治疗时间2～2.5 h，间隔1 d后再重复以上治疗。2组治疗周期为8周。

1.3 观察指标与方法 (1)疾病活动度评估：系统性红斑狼疮疾病活动度评分[7](SLEDAI)包括21项，得分 0～4分为基本无活动，5～9分为轻度活动，10～14分为中度活动，≥15分为重度活动，评分越高代表狼疮活动程度越严重；(2)抽取空腹静脉血2～3 ml，低温离心留取上清液，-20℃保存备用。免疫投射比浊法测定免疫球蛋白系列 (IgM、IgA、IgG)、补体C3,免疫荧光法测定自身抗体系列；(3)血浆白蛋白：采用溴甲酚绿法检测。(4)肾功能指标检测：全自动分析仪检测24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮。

1.4 疗效评定标准[8]缓解：发热、乏力、双下肢水肿等症状全部缓解；部分缓解：发热、乏力、双下肢水肿等症状部分缓解；未缓解：发热、乏力、双下肢水肿等症状没有缓解或加重。总缓解率=(缓解+部分缓解)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 随访1年后，观察组患者总缓解率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。SLEDAI评分：治疗前对照组为(18.0±3.64)分、观察组为(18.1±3.55)分，治疗后分别为(8.34±3.16)分、(8.55±3.05)分，治疗后2组均降低，但2组间比较差异无统计学意义(t/P=0.262/0.794)。

2.2 2组免疫球蛋白清除结果比较 治疗8周后,2组IgM、IgA、IgG水平均较治疗前显著降低(P<0.01)，且观察组免疫球蛋白明显低于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1 2组治疗效果比较 [例(%)]

2.3 2组治疗前后血肌酐、尿素氮、血浆白蛋白、尿蛋白定量水平比较 2组患者治疗8周后各项指标得到有效控制，但2组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨 论

系统性红斑狼疮是自身免疫性疾病，常累及全身多个系统，肾脏则是其中最常见的受累器官，往往并发症较多，病死率高，部分患者在发病5年内死亡。系统性红斑狼疮的发病原因目前并不是十分清楚，研究表明与机体感染、遗传以及免疫异常、内分泌等诸多因素有关[9]。在多种因素的作用下，患者机体内的T淋巴细胞含量下降、功能抑制，B淋巴细胞增生速度过快，并与抗原结合成免疫复合物，沉积在机体的肾小球、关节等不同部位，进而引起患者相应部位的组织坏死或慢性炎性反应，导致患者的多系统功能受累，主要表现为患者体内产生各种不同抗体，如抗单链DNA抗体及抗核糖体抗体等，沉淀在肾小球基底膜以及血管壁中使通透性发生变化，最终导致患者器官功能损害[10]。

甲泼尼龙联合环磷酰胺或霉酚酸酯广泛应用于治疗狼疮肾炎，常常不良反应较大并且部分患者疗效欠佳。针对重症及难治性狼疮肾炎时，需结合患者的自身病情特点，寻找更有效治疗手段。免疫吸附技术是近年来临床新兴的治疗手段，是血液净化技术的形式之一，该方法基于独特的吸附功能，将抗体、抗原，或某些具有亲和力的物质形成吸附柱，进而清除血液内的致病因子，以便净化患者的血液成分，缓解疾病活动，达到治疗目的[11]。免疫吸附疗法主要是借助于抗原—抗体免疫反应，通过体外循环的路径将血浆中的致病因子去除，或者利用吸附材料将血浆中与免疫相关的致病因子去除，最终达到治疗的目的[12]。免疫吸附方法治疗过程中最为关键的部分是免疫吸附剂的使用，也是吸附对象发生吸附作用的关键部分。吸附活性本质是和致病因子之间的特异性结合，也就是分子之间所发生的相互作用，包含物理化学和生物学的亲和力[13]。蛋白A免疫吸附剂主要是利用葡萄球菌细胞壁上的一种蛋白A(单链多肽结构)，在其氨基末端上的Fc集合器和自身抗体、循环免疫复合物的Fc段相互结合，再利用柠檬酸洗脱液将其进行分离。在实际采用这种方法治疗的过程中还需要将A蛋白和琼脂糖凝液进行混合，制成吸附柱。这种吸附柱的生物相容性比较好，效果安全可靠，也能够重复使用，是当前临床上最让人满意的一种免疫吸附柱。DNA免疫吸附柱则是采用球形碳化树脂作为材料，此种吸附剂的生物学亲和力较好，血液经过该装置时会出现抗原抗体特异性结合，将患者致病物质吸附清除从而达到治疗目的。属于一次使用，可以和血液直接进行接触，与其他免疫吸附血浆净化方式相比更加节约成本。

表2 2组免疫球蛋白清除结果比较

表3 2组患者治疗8周后各项指标比较

本研究比较蛋白A免疫吸附、DNA230免疫吸附对狼疮肾炎的治疗效果。在治疗有效率方面，范万里等[14]的研究结果显示DNA免疫吸附治疗系统性红斑狼疮间质性肺炎的有效率为92.5%，明显高于传统治疗组的 75%，本次研究结果显示观察组采用蛋白A免疫吸附治疗后其有效率达 96.7%，明显高于对照组的86.7%，这与上述研究结果相似，因而蛋白A免疫吸附与DNA免疫吸附相比，对狼疮肾炎疗效较好，可能是因为蛋白A免疫吸附柱生物相容性更好，具有较高选择性，不用补充外源性血浆，能够在保证治疗效果的同时，减少患者的医疗支出。在免疫功能改善方面，蛋白A免疫吸附法能有效改善患者的免疫球蛋白及补体状况，对改善活动期狼疮性肾炎的症状，延缓疾病进展效果显著[15]。本研究结果显示观察组治疗后血清IgA、IgM、IgG免疫球蛋白水平明显低于对照组，这与上述研究结果相似。

综上所述，对系统性红斑狼疮合并狼疮肾炎患者采用蛋白A免疫吸附疗法+免疫抑制剂+激素进行治疗，较大程度改善了患者的肾功能，提高了治疗效果，可以在临床上应用推广。

利益冲突：无