股骨头坏死的诊断与治疗策略
2019-10-21杨茂修
杨茂修
【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2019）02-0040-01
1 ONFH临床诊断
1.1临床表现
根据ONFH临床分期，不同期型患者的临床表现也大不相同。Ⅰ期，患者无明显体征表现与临床症状；Ⅱ期，患者无明显症状，出现髋部不舒适，主要表现在大转子部和腹股沟部，关节活动障碍不明显，用力内旋髋部会出现痛感；Ⅲ期，患者表现为突然性偏严重的髋部疼痛，肢体内旋受到影响，出现跛行，用力内旋痛感严重；Ⅳ期；疼痛到达中度或者重度，明显跛行，肢体外旋、内旋均受到抑制；Ⅴ期，疼痛为重度，严重跛行，活动受到显著影响，关节呈现畸形变化。
1.2临床诊断方法
医生要关注患者的过往病史、生命体征、临床症状，并进行针对性的检查，按照以下流程：
首先：X线检查，采用蛙式位、双髋正位。检查出现节段性塌陷、新月征、硬化骨围绕坏死便能进行诊断。排除：强直性脊柱炎、股关节炎、髋关节发育不全、髋部病變等。
其次：MRI检查，根据ONFH临床诊断标准，MRI检查的敏感度、特异性都在99%以上。根据患者临床症状可采取T2WⅠ抑脂轴位或冠状位、T1WⅠ、T2WⅠ等检查扫描方式。一般来说，典型ONFH的MRI检查的临床表现为：T2WⅠ抑脂表现为股骨头颈部出现病灶，严重的会伴有关节积液、外骨髓水肿，病情发展已经进入Ⅲ期或Ⅳ期；T1WⅠ表现为中信号坏死骨或者低、中、高信号包绕脂肪；T2WⅠ显现出双线症。
然后：CT检查，该检查针对ONFHⅠ期无法作出诊断，但是能够明确坏死灶大小、骨板断裂情况以及骨内修复情况，可针对轴位或者冠状位进行二维重建。
最后：扫描核素骨，可为Ⅰ期临床诊断提供有利信息，其特异性、敏感度较低。检查中冷区会提醒存在ONFH，但是确诊需要进行MRI检查；DSA检查，该检查临床不建议经常使用，为侵入性检查，必须根据患者身体实际情况选择；病理学检查，临床使用时建议结合关节置换以及髓心减压同用，从而确定诊断。对此ONFH的诊断标准为，骨髓组织、骨小梁受到影响，同时骨小梁中细胞出现50%以上的空陷窝。
2 ONFH治疗方法
临床治疗ONFH的方法多种多样，疗效不一，可以针对患者病症情况制定个性化的治疗方案。其治疗方法分成置换人工关节手术、保髋手术、非手术治疗等。
2.1置换人工关节手术
有的患者会接受该类型手术治疗，医疗技术的进步与创新，使得人工关节设计工艺、材料使用方面有了显著的优化与创新，并得到了普及应用，同时降低了术后不良反应的发生概率，扩大了手术适应症。置换人工关节手术主要包括四种类型：其一，股骨头置换术，该手术无法预判术后髋臼磨损和疼痛程度，使得适应症受到限制；其二，表面置换术，不适用于坏死体积偏大的患者，同时适应症有限，且并发症的发生概率偏高，临床应用较少；其三：全髋关节置换术，该手术技术最为成熟，也最常用，效果显著，临床运用得到普遍认可，广泛应用于Ⅲ期、Ⅳ期患者；其四，全髋关节置换术（短柄骨假体置入），还处于研究发展当中。
2.2保髋手术
该手术类型包括结合植入自体单个核细胞以及髓芯减压；截骨术；清除病灶，不带或者带血运骨移植等。
2.2.1结合植入自体单个核细胞以及髓芯减压
结合植入自体单个核细胞：取用200ml髂骨骨髓血，体外操作将单个核细胞分离出来，由载体植入或者单纯植入；当前还在研究试验时期，应该根据患者情况决定是否采用；髓心减压：有助于缓解疼痛，采用3.5mm细钻在股骨头中钻孔。
2.2.2截骨术
当下临床采用较为常见的为通过股骨大转子股骨头颈旋转完成截骨术，以及经转子下内翻完成截骨术等。在此过程中必须谨慎选用钽棒，针对经血管介入治疗不建议使用。
2.2.3清除病灶，不带或者带血运骨移植
清除病灶的路径包含经股骨头前路、大转子部下方、股骨头软骨瓣、颈交界开窗等，其中优势弱势各不相同，结合患者实际情况确定，值得关注的是需要在减压过程中完成植骨；带血管骨移植：主要包含浅动静脉移植、带旋髂骨移植、大转子股、带旋股外侧分部大转子股等；腓骨移植（游离血管）：临床显著，要求良好的技术支持；打压植骨术：异体骨、自体骨或者不加BMP2、人工骨。
2.3非手术治疗
2.3.1药物治疗
包含中药、西药治疗。中药：早期防治注重机体调节和及时诊断及时治疗，联合中医证候施以中药治疗。一般活血化淤为主，以补肾健骨、止痛通络为辅，结合患者临床症状采用针对性的药物治疗与预防治疗。当下临床使用中药制剂包括木豆叶、淫羊藿等。针对症状不明显或者存在部分症状，但是未涉及股骨头外侧柱的患者一般采用中药治疗，同时，可根据患者病症情况联合保髋手术，提升临床疗效；西药治疗：针对初期ONFH患者一般采用血管扩张、促纤溶以及抗凝药物，例如前列地尔。根据患者情况可以联合保髋手术治疗。
2.3.2物理治疗
主要包含高压氧、体外冲击波、磁场治疗等，视患者情况选择合适的物理疗法。
