妇科病辨治验案三则

陈婷婷

关键词：妇科；带下病；月经病；产后遗尿

“女子以肝为先天”，临床中妇科病人往往有情志因素突出，主诉繁多，病情复杂等特点。 每逢此类病人，当四诊合参，尤其在问诊过程中须结合妇女经、带、胎、产不同时期的特点，紧扣主症，辨证论治，往往能收到桴鼔之效。吾深感祖国医学之伟大，现选取临床验案三则，期冀各位同行指点。

1.医案一：

患者徐某某，女，62岁，初诊日期：2018年9月28日，门诊病历号：A12172849，主诉绝经12年，反复带下色黄5年，伴带下量多，质地粘稠，无异味，阴部不痒，现大便偏软，偶不成形，质粘，一日1-2次，面色萎黄，胃纳尚可，寐浅多梦，无潮热盗汗，无全身酸痛。曾于多家医院就诊，反复使用“保妇康栓”、“替硝唑栓”等药物治疗，病情反复，不能根治。当日于本院查白带常规：清洁度3度，余无殊，舌红苔黄腻边有齿痕，脉左弦右滑。辨为“带下病（黄带）——脾虚湿热”，治以健脾祛湿，清热止带，方用易黄汤合完带汤加减，方药如下：山药30g，芡实30g，白果12g，黄柏6g，车前子9g（包煎），苍术9g，党参15g，生甘草9g，炒白术15g，柴胡12g，炒白芍12g，荆芥穗6g，土茯苓15g，鸡冠花12g，7剂，一日分两次服。7日后患者欣喜来诊告知带下正常，2019年1月31日电话随访，疾病未再发作。

按语：凡带下病多系脾湿，初病无热，补脾利湿，调理冲任，则其病自愈。然本病患者反复带下色黄5年，考虑中洲脾气受遏，湿久生热，治当健脾清热利湿，方中山药、芡实健脾利湿止带，专补任脉之虚；党参、二术健脾益气；柴胡、芥穗之辛散配白芍、甘草之补敛，脾胃之清阳得升，刚脏之气得舒，寓补于散，寄消于升；黄柏、车前子清肾中龙火，使湿有去路；土茯苓、鸡冠花、白果清热燥湿止带，白果兼为使药，引药入任脉。

2.医案二

患者张某，女，29岁，门诊病历号：35542806，因“流产后月经不规则5月，阴道少量出血10天”于2018年10月16日来诊要求中药调理。月经史：初潮14岁，月经周期40～42天，经期7天，月经量多，伴大血块，无痛经，经前乳房胀痛。末次月经2018年9月23日，7天净，量色同前。婚育史：已婚，0-0-1-0，工具避孕，2018年5月孕59天自然流产1次。10天前（2018年11月7日）出现阴道少量出血，色黯，无腹痛，无肉样物下，无肛门下坠感，面色无华，神疲乏力，胃纳尚可，夜寐晚，大便偏干，舌淡红苔薄脉细，嘱查血HCG及子宫附件B超（患者拒绝），查尿妊娠试验阴性，结合月经周期，辨为“月经病——血虚 血不循经”，治以养血活血，温经止血，方用胶艾四物汤加减，方药如下：当归9g，炒白芍12g，熟地9g，川芎6g，荆芥炭12g，血余炭12g，藕节炭12g，艾叶6g，炙甘草9g，阿胶珠9g（烊化），6剂，水煎服，一日分两次服。患者2018年10月22日来诊诉服上药2天后月经通畅而下，量质同前，4天后月经即净。

按语：《医宗金鉴》载“胶艾四物汤，阿胶（蛤蚧炒珠），艾叶（醋炒）……治血崩”。临床上用胶艾四物汤治疗崩漏病较为常见，本案中用此方治疗月经量少、淋漓不尽。结合患者月经史，借助现代医学技术排除妊娠后，考虑患者为当月月事欲来而不得。患者长期寐晚，暗耗精血，血亏上不能荣面，下不得润肠，外不达四末，故神痞乏力、面色无华、大便干结，治以养血活血，温经止血，上方中熟地补肾填精补血，当归养血和血，炒白芍柔肝养血敛阴，川芎活血行气、以助新生，艾叶温经止血，阿胶珠补血止血，荆芥炭、血余炭、藕节炭收敛化瘀止血，炙甘草健运中洲，调和诸药，如此则精血得补，血循脉中，月水通畅而下。

3.医案三

患者陈某，女，29岁，门诊病历号：3445271，于2018年1月8日首诊。主诉产后尿失禁，详询病史，患者产后70余天，小便淋漓，尿有余沥，常因不能自控而频繁换洗衣裤，伴面色偏白，腰酸怕冷，神疲乏力，来诊时恶露已净，胃纳可，大便常，奶水量尚可，无腹痛，无尿频尿急尿痛等其他不适，舌淡红苔白润，舌质有裂纹，脉沉细，中医辨为“产后遗尿——肾阳亏虚，气化不利”，治以溫肾助阳，化气利水，方用济生肾气丸加减，方药如下：熟地12g，山茱萸9g，山药30g，丹皮9g，茯苓12g，泽泻12g，桂枝9g，附子5g（先煎），车前子9g（包煎），怀牛膝12g，7剂，水煎服，一日分两次服。7剂后，来诊告知症状未发，效不更方，以前方续进7剂。

按语：产后遗尿，是值产后小便淋漓不断，不能自止或睡中自遗，不能约束，相当于西医的产后尿失禁。正如《诸病源侯论》记载“产后肾虚不固，开合失司”，该患者禀赋素弱，产时复伤气血，百脉空虚，加之产后摄生不慎，遂成此病。腰为肾之府，肾阳虚弱，则腰酸畏寒，治疗当以温阳助阳，化气利水为先，上方济生肾气丸乃六味地黄丸加桂枝、附子、车前子、牛膝组成，其中，六味地黄丸中“三补”、“三泄”六味合用，滋阴补肾；桂枝、附子微微生火，鼓舞肾气，“少火生气”；车前子、怀牛膝温肾化气，利水消肿。肾阳得温，肾气得化，开合得司，则小便自顺矣。

4.结语

在妇科疾病的“问诊”过程中，当在“十问歌”基础上，结合不同阶段妇女的特点而有侧重的询问。本文医案一中带下病患者为一老年女性，须注意其绝经前后情况；医案二中月经病患者为已婚青年女性，需详询其月经的期、色、量、质，婚育史及避孕史；医案三中患者为产后女性，需询问其恶露、奶水、饮食、二便情况，在此基础上结合其他三诊，施以方药。妇科病人往往有主诉多、病情繁杂、情志因素突出的特点，临床上需要紧扣主症，辨证论治，往往能起到一定的效果。