根据内镜下肠息肉大小及形态选择不同内镜治疗方法的比较

孙叙秋 鲁朔焱

【摘  要】目的：探讨不同内镜息肉切除术的肠息肉大小、形态及术中并发症的差异。方法：选取100例肠息肉治疗患者，采取不同内镜息肉切除术：氩离子凝固术（APC）、电凝电切术、内镜黏膜下切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）共4个治疗组，进行两两治疗方法间比较，评估各组间息肉大小、形态及手术并发症的差异。结果：肠息肉采取四种不同内镜息肉切除术进行两两治疗方法比较。息肉大小在各种治疗方法比较中差异具有统计学意义（P<0.05）;息肉形态在各种治疗方法比较中差异无统计学意义（P>0.05）;并发症在各种治疗方法比较中差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：根据息肉大小、形态来选择适宜的治疗方法可以降低术中出血的风险。

【关键词】肠息肉;APC;EMR;ESD;内镜治疗

【中图分类号】R656.9      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）12-0292-02

结肠息肉是一类从黏膜表面突出到结肠肠腔内的隆起状的病变，在未确定病理性质前均称为结肠息肉[1]。临床上一旦发现消化道息肉则应积极处理，目前结肠息肉的切除普遍采用内镜下治疗。本文的目的是希望通过分析各治疗组息肉大小、形态的差异来判断选择适宜治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月-2018年12月在我院消化内镜中心切除直、结肠息肉病例100例，共计切除息肉187枚。本组男性56例，女性44例，平均年龄58岁，平均住院天数3-5天。将所收集资料按照治疗方法分为APC组、EMR组、电凝电切组及ESD组，分析各组间的息肉大小、形态、手术并发症。息肉大小根据镜下评估，分为四类：0.3～0.5cm;0.6～1cm;1.1～2cm≥2cm。息肉形态按照山田分型[2]分为：Ⅰ型：隆起的起始部平滑，界限不清;Ⅱ型：隆起起始部界限较为清楚，但无蒂;Ⅲ型：隆起的起始部略小，有亞蒂;Ⅳ型：隆起的起始部明显狭小，形成长蒂。

1.2 仪器

采用奥林巴斯PCF-260AZI肠镜进行肠镜下诊断及治疗。APC发生器及电凝电切均为德国ERBE VIO200D型。

1.3 内镜治疗方法

所有患者术前均经肠镜检查并取病理活检诊断[3]。病理提示腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉等病变则采取APC、电凝电切、EMR治疗。病理诊断为高级别上皮内瘤变，超声检查明确位于黏膜层、黏膜肌层或黏膜下浅层（且结合其它方法判断无黏膜下深层浸润）的病灶采取EMR或ESD术切除。术中在镜下仔细观察息肉，分别对不同大小、不同形态息肉选择APC、电凝电切、EMR或ESD治疗。

1.4 术后观察

术后患者留院观察3～5天。留院期间，大块息肉EMR及ESD术后予以禁食、预防性抗感染、止血治疗3天后停用药物。其余治疗方法除非发生并发症否则均不采取任何治疗措施。

2 结果

2.1 息肉大小、形态结果

本组资料中，息肉大小在各组治疗方法比较中差异具有统计学意义（P<0.05）。息肉形态在两两治疗方法间比较发现，ESD、EMR、APC、电凝电切进行两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）;其余两两比较组间差异均有统计学意义（P< 0.05）。

2.2 术中并发症分析

所有患者均一次切除息肉并且均未发生消化道穿孔及迟发性出血，但有 3枚息肉切除时存在术中出血，出血率 0.016%（3/187），其中ESD1枚，EMR2枚，APC与电凝电切治疗无并发症出现。ESD、EMR术中出血均予以局部APC或者热活检钳处理后再行钛夹夹闭;上述病例均止血成功，未发生迟发性出血。

3 讨论

临床上肠镜下息肉治疗已取代开腹手术，以安全、有效、便捷等优势成为临床首选方法。随着内镜技术逐年发展，内镜下切除肠道息肉及癌前病变的方法也越来越多。根据息肉大小、形态的不同的选择适宜的内镜治疗则显得尤为重要，尤其是将每种方法有机结合应用，可达到安全根治的目的。APC、电凝电切治疗与EMR、ESD治疗相比拥有较多优势，包括一次可进行多枚息肉切除，手术并发症概率低。

本组资料中，APC治疗对平均大小 0.5cm的小型息肉以及山田Ⅰ型息肉具有良好治疗效果，治疗过程中无出血、穿孔。APC治疗更是在一次治疗中，切除 10余枚扁平息肉，较其他治疗组优势明显。但是APC不能完整切除较大及带蒂息肉，并且不能对标本进行回收做病理诊断。因此较大息肉及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型息肉则应尽量避免APC治疗。对于Ⅲ、Ⅳ型息肉，只要圈套器能嵌入，电凝电切均可一次性切除。对于无明显蒂且体积较大息肉，则治疗效果不佳，易引发出血及穿孔并发症。本组资料中，电凝电切主要用于切除山田Ⅲ、Ⅳ型息肉，最大切除息肉为0.6cm。有时在一次治疗过程中发现其他体积较小、扁平型息肉，部分医师则会采取圈套器顶端点灼处理。该种方法虽然简单、易行，但电凝之后可出现组织粘连、撕裂引起出血，甚至穿孔。考虑与此操作及选择治疗方法有关。一般认为1.5cm以下的良性病变或黏膜内癌是EMR 治疗良好指征。ESD则在此基础上可以更大范围、更完整的切除病灶。但是，EMR与ESD的并发症则明显高于其他治疗方法，但是ESD、EMR能更完整切除病灶，对病理的诊断更准确及浸润深度判断更精确。在本组资料中，3 枚息肉切除中出血，均是EMR或ESD治疗时发生。出血情况在各息肉形态之间无统计学差异，但是在息肉大小与治疗方法的比较中具有统计学差异，表明息肉形态可能并非是决定出血的因素，息肉大小与治疗方法才是影响术中是否出血的因素。

综上所述，根据不同息肉形态、大小选择适宜的内镜治疗方法尤为重要。术中出血与息肉大小与治疗方法的选择有关。

参考文献

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 结肠癌规范化诊疗指南（ 试行）[J]. 慢性病学杂志， 2013， 14（7）：481-485.

[2] 郭强，梁志松，张杰，等.消化道隆起性病变的内镜治疗.消化内镜微创治疗的基本方法[M].昆明：云南科技出版社，2008：135-136.

[3] 武藤徹ー郎.大腸ポリープ--その分類と臨床的取り扱い方について.大腸肛門誌，1973，26，265-274.