下肢骨筋膜室综合征减张切口行皮肤牵张缝合术疗效分析

刘燚 杨建 朱新辉 袁锟 刘巍 崔志明

【摘  要】目的：分析下肢骨筋膜室综合征减张切口行皮肤牵张缝合术的疗效。方法：收集2014年6月-2019年6月20例下肢骨筋膜室综合征切开减压手术的患者20例， 其中女6例，男14例，年龄30～76（55.9±12.5）岁。分为两组，A组为减张切口行植皮覆盖术9例，B组为减张切口行皮肤牵张术11例。通过对患者切口/创面愈合时间、下肢肌力、相邻膝关节活动度、住院天数等方面进行统计学分析。结果：患肢切口/创面愈合时间、切口拆线后下肢肌力、邻近膝关节术后的早期活动度之间有差异（P<0.05）。两组的住院时间无统计学差异（P>0.05）。结论：下肢骨筋膜室综合征减张切口行皮肤牵张缝合术可以减少取自体皮的创伤，患肢肌力恢复较植皮术快，患肢切口愈合的时间短，对邻近膝关节术后的早期活动度影响小。

【关键词】骨筋膜室综合征;皮肤牵张缝合术;植皮术;

【中图分类号】R569      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）12-0017-01

交通事故、工伤事故、意外事故等在日常生活中经常发生，伴之而来的四肢骨折以及骨筋膜室综合征的发生率也日益增高，相对于骨折的治疗，骨筋膜室综合征的治疗显得更为紧迫和重要。一般来说，早期发现、诊断，早期手术切开、充分减压，已经是治疗骨筋膜室综合征的共识[1]。但是骨筋膜室综合征减压切口的治疗相对一般切口的治疗更加复杂，治疗周期更长，手术的次数以及难度均大幅增加，不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害，还会对患者家庭乃至整个社会造成巨大的经济负担[2]。究其原因，还是在于患肢减张切口间皮肤缺损面积大，原切口闭合较为困难。传统的植皮手术虽然可以达到治疗的目的，但是对皮肤供区产生新的损伤，既增加痛苦又影响美观。因此，损伤更小、治疗周期更短的皮肤牵张技术已被更多关注和使用。与传统的修复手段相比（如：植皮、皮瓣移植等），皮肤牵张技术更好的保留了患处皮肤的基本特征，避免了取皮处（皮肤供区）发生再缺损、皮肤瘢痕等不良后果。

1 资料与方法

1.1 一般资料  收集2014年6月-2019年6月南通市第一人民医院骨科20例下肢骨筋膜室综合征切开减压手术的患者20例，其中女6例，男14例，年龄30～76（55.9±12.5）岁。纳入标准：1、下肢骨筋膜室综合征行手术切开减压手术的患者。2、根据患者自愿选择治疗方案。3、患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法  20例下肢骨筋膜室综合征切开减压手术的患者，分为两组，A组为植皮组，B组为牵张缝合组。患肢术后切口均每日换药，保证切口清洁，消肿对症治疗10～14天后，分别行植皮术和皮肤牵张缝合术。A组行自体皮移植术，供区为同侧大腿内侧皮肤。B组行牵张缝合术，平行两侧切口各置入克氏针1枚，安装牵张器向中心牵引皮肤，直至切口完全闭合后缝合。

1.3 观察项目与评定标准  两组手术方法的住院治疗天数、切口愈合天数、切口拆线时下肢肌力、邻近膝关节活动度等指标之间的比较。肌力评分按照Lovett肌力分级标准（共分为6级，0级无肌力，1级微缩，2级差，3级可，4级良好，5级为正常）

1.4 统计学处理  采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量数据用均数±标准差（ ）表示，采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过对两组治疗后的各项指标数据的收集和分析，结果显示，B组的切口/创面愈合时间短，植皮组的愈合时间长。B组的切口拆线时的下肢肌力高，A组的下肢肌力低。牵张缝合组术后早期对相邻膝关节活动度的影响小，植皮组对相邻膝关节的活动影响大。通过统计学比较分析植皮组和牵张缝合组之间的患肢切口/创面愈合时间、切口拆线时下肢肌力、对邻近膝关节的活动度影响，发现两组之间有差异（P<0.05）。A組和B组的住院治疗天数之间差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，虽然植皮术为下肢骨筋膜室综合征减张切口经典的治疗方法，但是采用皮肤牵张缝合术较植皮术具有一定的优势，同样的治疗时间，牵张缝合组愈合时间短、下肢肌力恢复快、对临近膝关节活动影响小，是目前下肢骨筋膜室综合征减张切口治疗的较好选择。

3 讨论

骨筋膜室综合征是严重创伤较常见的并发症之一，常在四肢的骨折后伴随形成，也有些在严重的软组织损伤后形成，除此之外，还有血管损伤、烧伤、医源性损伤等。具体的形成机制主要为患肢创伤后肌肉软组织的应激性水肿、坏死及渗液较多，骨折局部形成的血肿等，导致骨筋膜室压力迅速的增高，局部肌肉神经被挤压后出现张力性水泡、肌肉坏死、麻木、血运障碍、运动障碍等，严重时会引起急性肾衰竭、MODS等严重并发症，最终导致死亡[3-5]。因此，骨筋膜室综合征处理不当会引起严重的后果，早发现、早诊断、早减张手术已经是骨筋膜室综合征治疗的共识。但是伴随着手术又会出现一系列其他的问题，如：消肿的问题，切口愈合的问题，感染的问题等，其中较难处理的是切口愈合的问题[6]。

肢体筋膜室切开减压的切口开始时并未有明显的皮肤缺失，但随着时间的推移，皮肤会自然的产生回缩，对比于内部肌肉软组织的肿胀，切口皮肤会变得相对不足，从而很难在无张力或者低张力状态下直接闭合切口[7-8]。如果强行在高张力状态下闭合切口，切口的皮缘会出现张力升高、血管过度牵张、血运障碍，容易出现切口皮肤坏死、缝线切割等不良后果，很可能需要再次手术处理，植皮或者皮瓣移植可能。

对于这种情况，传统的处理方法是取自体皮或者皮瓣移植覆盖创面。这种手术方法已经使用于临床多年，操作的难度不大，技术的成熟度高，在以往经常被作为此类疾病的治疗首选[9]。但是，它同时也存在许多的缺点：1、形成新的损伤。自体皮或者皮瓣移植手术需要在自体的其他正常部位取皮，取皮后会形成较大的疤痕，会产生肿胀、疼痛等不适，增加感染风险，并且影响美观，尤其是对年轻的患者会造成精神、心理方面的压力。2、植皮区新形成的疤痕组织较薄，易磨损、破损;植皮组织会存在长期的色素沉着，和周围皮肤颜色不一致，不美观;植皮组织会出现感觉异常，如麻木或者超敏等情况。3、对一些存在基础疾病（如：糖尿病、脉管炎、静脉血栓等）[10]和不良生活习惯（如：抽烟、酗酒）的患者，肢体的血供情况不佳，尤其是末梢血运较差，植皮后容易出现缺血性坏死可能，可能需要再次植皮或者行皮瓣移植手术。

目前许多的新技术被发明和广泛应用，如：减张缝合法，牵张带法，系鞋带法等方法。这些方法优点是手术次数少，手术难度不大，疤痕面积较小。但同时也存在一些不足，如：缝线或牵张带收缩的时间间隔、收缩的距离等，都没有明确的量化指标可以参考。缝线或牵张带的型号、固定方法等，主要根据手术医师的经验来选择，没有标准化的参考模式。切口闭合的过程中容易出现缝线或牵张带断裂、皮肤的切割，剧烈的牵拉痛等。可能会增加切口皮缘坏死、局部感染的风险。而有些医师在游离皮缘时，会直接影响局部皮肤的血供，造成皮肤破溃、坏死等。

随着科技的不断发展，各种新理念、新技术、新设备层出不穷，各式各样的皮肤牵张器被发明出来。它们的功能和效果各不相同，但随着临床的不断实践和探索，同样也被发现存在着一些不足：1、部分的牵张器与皮肤的接触面较小，仅为数个受力点。受安装位置和牵张方向的影响，会存在各个受力点的牵张力不均匀，出现皮肤的切割或撕裂。2、部分牵张器皮肤端未的设计對创面皮缘损伤较大，影响局部血运，造成皮肤缺血性坏死。3、还有部分牵张器造型复杂，操作繁琐，遮挡创面造成换药困难等。

相对于上述的各种方法，本研究方法具有以下优点：1、使用克氏针牵引皮肤，可以最大程度分散应力，减少因应力集中造成的皮肤损伤。2、克氏针进针后距离皮缘>1cm，不行皮缘游离，尽量减少对皮缘的损伤，减少对血供的破坏。3、牵引器在克氏针的两端，不影响创面的换药。4、牵引的张力可以动态调整，根据皮肤的松紧度及皮肤血供情况，进行调整。5、如果切口较大，切口中心牵张力不足，可以通过增加牵张器，或者增加多根缝线牵拉克氏针，根据皮肤张力调整力度，不直接接触皮肤。但是仍有需要改进的地方，如：1、需要定时观察切口及皮缘血供情况，以免牵引力过大造成循环障碍、皮肤缺血性坏死。需要多次打开创面敷料，增加感染的几率，多次换药增加医师的工作负担，也增加患者的痛苦。2、克氏针的进针方向、部位、深度、长度、尾部折弯技巧等均对治疗的效果造成一定影响，需要术者有着丰富的经验和操作技巧，避免因克氏针使用不当造成医源性损伤。

本研究结果显示皮肤牵张缝合术的住院治疗天数较植皮术短，患肢切口愈合的时间短，患肢切口愈合后下肢肌力恢复较植皮术快，术后早期对邻近膝关节活动度影响小。虽然皮肤牵张术具有一些缺点，但是较其他的治疗方法，仍具有一定的优势，是目前下肢骨筋膜室综合征减张切口治疗的较好选择之一。

参考文献

[1] Via AG， Oliva F， Spoliti M， et al. Acute compartment syndrome[J].Muscles Ligaments Tendons J，2015，5（1）：18-22.

[2] Du W， Hu X， Shen Y， et al. Surgical management of acute compartment syndrome and sequential complications[J].BMC Musculoskelet Disord，2019，20（1）：98.

[3] Schmidt AH. Acute compartment syndrome[J].Injury，2017，48 Suppl 1： S22-S25.

[4] Rameder P， Schmidt R， Machold W， et al. Epidemiology， treatment and outcome after compartment syndrome of the thigh in 69 cases - Experiences from a level I trauma centre[J].Injury，2019，50（6）：1242-1246.

科技项目：

南通市卫生和计划生育委员会青年科技项目（项目编号：WQ2016028）