支持性干预对社区脑卒中后残疾患者临床结局的影响研究

吕雨梅 杨薇 崔桂芬 冯子维 邹继华

摘 要：目的：探讨支持性干预对社区脑卒中后残疾患者临床结局的影响。方法：将120例社区卒中后残疾患者随机分为干预组和对照组各60例，对照组给予常规健康教育，干预组实施融躯体康复、心理干预及家庭社会干预于一体的支持性干预。干预前后采用改良Barthel指数量表（MBI）评价两组患者的恢复效果。结果：干预组各时段好转率均优于对照组，且干预后的好转率最优。两组MBI得分比较显示，干预前两组患者MBI得分比较无统计学差异（P>0.05），干预后、干预后6个月及干预后1年两组MBI得分比较均存在显著性差异（P<0.05）。结论：支持性干预能有效改善社区卒中后残疾患者的残疾程度，降低其死亡率和疾病复发率，提高日常生活活动能力。

关键词：支持性干预;脑卒中;残疾;临床结局

脑卒中是严重危害人类健康的常见病和多发病，具有高发病率、高致残率及高死亡率的特点。[1]我国脑卒中年发病率为（116～219）/10万人口，且以每年8.7%的速度增长。近年来，随着人口老龄化不断深入和人口寿命延长，脑卒中患病率逐年递增。目前我国约700万脑卒中患者，3/4幸存者留有不同程度残疾，且复发和死亡概率高达65.3%，[2]其不良预后严重影响其生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。[3]本研究以“健康信念模式”为理论框架，充分利用社区卫生资源，对卒中后残疾患者实施融躯体康复、心理干预及家庭社会干预于一体的支持性干预，探讨其对社区脑卒中后残疾患者残疾程度、复发及死亡风险、日常生活活动能力的干预效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年1～6月，采用便利抽样法选取大庆市某两个社区卫生服务中心辖区居住的210例脑卒中患者。入组标准：①符合1995年全国第四届脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准;②年龄≥18岁;③病情稳定，MBI评分<95分;④无严重心肝肾等脏器病变、不伴有严重言语及认知功能障碍;⑤签署知情同意书。将符合标准的患者随机分为干预组和对照组各60例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

两组患者均定期开展健康教育讲座，发放自行编制的《脑卒中健康手册》，并于入组前、干预后、干预后6个月及干预后1年（T1、T2、T3和T4）进行四次测查。

（1）对照组干预方法：依据《脑卒中健康手册》制定健康教育指导计划，并以健康讲座的形式开展，共8次，40min/次，1次/周。患者分为3个组开展。（2）干预组干预方法：实施融躯体康复、心理干预及家庭社会干预于一体的支持性干预，共3个月。内容包括：①支持性躯体康复：根据患者运动功能情况，制定个性化康复训练方案，40min/次，1次/周，共12次;②支持性心理干预：通过倾听患者内心真实感受，识别其不良情绪，运用理解、解释、辩论、角色扮演等技术，帮助其知觉自身的非合理信念，矫正对疾病的错误认知，促进被试认知和行为向积极方向转变;通过讲述以往康复成功案例，向被试传递正能量及康复经验，充分发挥榜样力量，增强康复信心。共12次，40min/次;③支持性家庭社会干预：通过家庭治疗技术，促使家庭成员间相互理解，形成良性家庭支持系统，并对照护知识及技能缺乏的家庭给予相应的健康教育及指导;通过模拟真实社会情境，进行社会技能训练，增强重返社会的勇气和信心。共10次，40min/次。

1.2.2 评价工具

（1）一般资料调查表：根据研究目的自行编制，人口学资料包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月收入等;疾病特征资料包括脑卒中类型、病程、发作次数、慢性疾病史等。（2）改良Barthel指数量表（Modified Barthel Index，MBI）：[4]用于判定脑卒中患者是否残疾及残疾程度，共10个条目，采用5级评分法，总分范围0～100分，分数越高表明患者ADL越好。其中，总分<95分为卒中后残疾。[2]

1.2.3 统计学方法。

采用SPSS 20.0进行统计分析，计量资料采用x-±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用X2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、职业、脑卒中类型、病程、发作次数、残疾程度等进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 支持性干预对社区卒中后残疾患者疾病转归的影响

干预前后两组患者的残疾程度均随时间推移有不同程度的变化（表1）。其中，好转率（%）=期内组内患者中残疾程度好转人数/期内组内总人数×100%;期内组内总人数=好转+未愈+复发+死亡+其他人数;其他包括：因中途退出、失访、迁居等原因脱落的患者。

2.3 支持性干预对社区卒中后残疾患者躯体功能结局影响的效果评价

干预前后两组MBI得分比较显示，T1两组患者MBI得分比较无统计学差异（P>0.05），T2、T3和T4两组MBI得分比较均存在显著差异（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 支持性干預对社区卒中后残疾患者临床结局的影响

（1）支持性干预对患者好转率的影响。本研究好转率代表卒中后残疾患者在某一时段残疾程度的好转情况。结果显示，干预组患者好转率随时间变化分别为31.67%、25.00%和1552%，而对照组为28.33%、20.00%和12.28%，干预组各时段好转率均优于对照组，且干预后的好转率最优，表明支持性干预可有效降低社区卒中后残疾患者的残疾程度、提高功能结局。以往研究已证实，[5]对脑卒中患者进行综合干预可有效提升患者的预后结局，且越早干预效果越优。West T等[6]对脑卒中患者进行综合干预的过程中实施设定目标和时间分配的训练计划，干预结束后，干预组患者的运动功能及残疾程度均优于对照组。因此，未来应对脑卒中患者进行早期综合干预，以提高其好转率及临床结局。

（2）支持性干預对患者复发情况的影响。本研究结果显示，研究结束时两组卒中复发人数分别为3人和5人，说明支持性干预对改善社区卒中后残疾患者复发情况具有显著效果。陈越等[7]采用“4CH8”社区健康管理模式对上海市某社区脑卒中患者进行疾病的综合管控，充分利用慢性病关爱家园，有效提高了社区脑卒中患者的卫生知识知晓率、降低疾病危险因素，使复发率由68%降至4%，而采用常规健康教育的脑卒中患者复发率仅由70%降至32%，对脑卒中患者进行早期综合干预，对降低其复发率，提高生活质量等均有显著的积极作用。

（3）支持性干预对患者死亡情况的影响。本研究结果显示，研究结束干预组患者无死亡，而对照组死亡6人，说明支持性干预对改善社区卒中后残疾患者的死亡情况具有显著效果。Tamm等[8]对两所社区805例脑卒中患者进行对照研究，干预组在社区卒中单元模式下采用综合干预，对照组采用常规护理，干预后，干预组患者死亡率由17.1%下降至8.3%，而对照组由18.8%上升至19.4%，与本研究结果相一致。未来研究可通过量化指标评价干预效果，以降低脑卒中患者的死亡率、提高其预后结局。

3.2 支持性干预对社区卒中后残疾患者躯体功能结局的影响

本研究对两组患者干预前后的MBI得分进行分析，得出T2、T3和T4两组MBI得分均存在显著差异（P<0.05），表明支持性干预对提高社区卒中后残疾患者ADL具有显著效果。Koc[9]对社区脑卒中患者实施以家庭为依托的康复指导，以入户形式旨在提高患者ADL，干预3个月后，患者神经系统损伤和ADL均有显著改善，与本研究结果一致。考虑为随病程延长神经系统可得到有效修复，故躯体功能亦有所改善。卒中后残疾患者的躯体功能恢复是一个长期过程，需循序渐进并在家庭和社会全面支持下，营造舒适的康复环境并建立其康复信心，最大限度改善患者运动功能，提高ADL，促使其更好回归家庭及社会。

4 结论

融躯体康复、心理干预及家庭社会干预于一体的支持性干预，能够有效改善社区卒中后残疾患者的残疾程度，降低其死亡率和疾病复发率，提高ADL能力，使临床结局显著改善。本研究样本来源仅限于大庆市社区，在样本代表性方面存在一定局限性;干预后随访时间为1年，今后将延长随访时间，继续探讨支持性干预的远期效果。

参考文献：

[1]王陇德.脑卒中筛查与防治工程：关注动脉硬化的高危因素-探求尽快降低我国脑卒中发病、死亡和伤残之策.中国医学前言杂志：电子版，2011，3（3）：1-3.

[2]刘敏，方向华.脑卒中后残疾的研究进展.中华流行病学杂志，2013，34（11）：1146-50.

[3]Arba F，Ali M，Quinn TJ，et al.Lacunar Infarcts，Depression，and Anxiety Symptoms One Year after Stroke.J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（4）：831-834.

[4]李小峰，陈敏.改良Barthel指数评定量表的设计与应用.护理研究，2015，29（5）：1657-1658.

[5]Sheth KN.Early transfer of patients with stroke to comprehensive centers is necessary.Stroke，2014，45（12）：3748-49.

[6]West T，Bernhardt J.Physical activity patterns of acute stroke patients managed in a rehabilitation focused stroke unit.Biomed Res Int，2013，（23）：10233-40.

[7]陈越，陈涛，王永华，等.4CH8模式下社区脑卒中管控效果评价.中华全科医学，2015，13（1）：85-87.

[8]Tamm A，Siddiqui M，Shuaib A，et al.Impact of stroke care unit on patient outcomes in a community hospital.Stroke，2014，45（1）：211-216.

[9]Koc A.Exercise in patients with subacute stroke：a randomized，controlled pilot study of home-based exercise in subacute stroke.Work，2015，52（3）：541-547.