不同透析频率的老年血液透析患者营养状况和钙磷代谢的横断面比较

黄 翀， 柳远飞， 秦晓华， 徐承云， 涂卫平， 陈 艳*

(1.南昌大学第二附属医院肾脏内科， 江西南昌 330006；2.南昌大学第二附属医院肾脏内科急诊科， 江西南昌 330006)

血液透析(Hemodialysis，HD)是终末期肾病(End stage renal disease，ESRD)患者的主要治疗手段，不同透析频率对患者会产生不同的影响。每周3次HD在全世界作为常规透析方案已被普遍推广，但在我国由于经济条件、医疗保险方式、家庭成员支持情况等多因素制约使得每周2次HD比较普遍。对老年HD患者来说，如出现严重营养不良和钙磷代谢紊乱将面临更多更严峻的挑战。本研究旨在通过比较老年HD人群中每周2次或3次HD患者的营养不良指标和钙磷代谢相关指标有无差异，为临床该类人群透析剂量的选择提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象与方法

选择2017年4月至2018年12月在南昌大学第二附属医院接受HD的老年患者(年龄≥65岁)为研究对象。根据透析频率分为两组：A组即每周透析3次、每周透析12 h；B组即每周透析2次、每周透析8 h。记录研究对象的年龄、性别、身高、干体质量、BMI及原发病；收集实验室指标包括：血常规、转铁蛋白饱和度、血清白蛋白、血清肌酐、钙、磷、甲状旁腺激素、透析前后尿素氮等指标；并计算出相关指标包括尿素下降率(urea reduction ratio，URR)、尿素清除指数(Kt/V)。根据KDOQI指南〔1〕ESRD患者血钙、血磷及iPTH的靶目标值分别是2.10～2.37 mmol/L、1.13～1.78 mmol/L、150～300 pg/mL。

1.2 排除标准

HD<6月的患者；资料不全的患者；不配合本研究的患者。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 一般资料

研究对象共40例，男性23例，女性17例。A组共18例，年龄65～82岁，中位数71岁(66.75岁～81岁)；B组22例，年龄66～90岁，中位数76.5岁(73岁～80岁)。透析龄〔月，M(P25～P75)〕：A组50.5(35.25～67.25)，B组29(23.75～50)。A组ESRD病因依次为高血压肾损害(47.4%)、糖尿病肾病(26.3%)、肾小球肾炎(10.5%)、梗阻性肾病(10.5%)；B组ESRD病因依次为高血压肾损害(45.45%)、糖尿病肾病(27.27%)、肾小球肾炎(13.63%)、梗阻性肾病(9.09%)、多囊肾(4.54%)。所有患者透析液钙浓度均为1.5 mmol/L。

2.2 两组患者营养指标的比较

两组患者干体质量差异有统计学意义(P<0.05)，B组干体质量要显著低于A组。两组患者的BMI、Hb、转铁蛋白饱和度、血清白蛋白、血肌酐差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者营养指标的比较

2.3 两组患者钙磷代谢指标的比较

两组患者的的血磷差异有统计学意义(P<0.05)，A组血磷水平要显著低于B组。两组患者的血钙和iPTH差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的尿素下降率、尿素清除指数差异有统计学意义(P<0.05)，B组尿素下降率、尿素清除指数均显著高于A组，见表2。

表2 两组患者钙磷代谢指标的比较

2.4 两组患者钙磷代谢指标达标情况的比较

依据KDOQI指南分析两组患者钙磷代谢指标达标情况显示：入选的所有老年患者血钙、血磷、iPTH达标率分别为47.50%、25%、40.00%；A组(透析3次/周)的血钙、血磷、iPTH达标率分别为61.11%、44.44%、44.44%；B组(透析3次/周)的血钙、血磷、iPTH达标率分别为36.36%、9.09%、36.36%。透析3次/周组的血钙、血磷、iPTH达标率均高于透析2次/周组，见表3。

表3 两组患者钙磷代谢指标达标情况比较〔n(%)〕

3 讨论

随着我国老龄化的日益加剧，HD老年人群正不断扩大。与一般透析人群肾小球肾炎居病因首位不同，有学者调查我国老年HD原发病因依次为糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎和高血压〔2〕，另一项调查显示我国老年HD患者的病因依次为高血压、糖尿病和原发性肾小球疾病〔3〕。本研究入选的老年患者ESRD病因依次为高血压肾损害、糖尿病肾病、肾小球肾炎、梗阻性肾病、多囊肾。

营养不良会导致免疫功能下降、贫血加重和心血管疾病加重等一系列的并发症〔4〕。很多学者认为白蛋白水平低于35g/L为MHD患者死亡的危险因素〔5-8〕。本研究两组患者的血白蛋白均有不同程度的下降，但均值均高于35 g/L，两组老年患者营养状况相当(差异无统计学意义)。

从透析充分性指标来看，两组患者的尿素下降率、尿素清除指数差异有统计学意义(P<0.05)，B组尿素下降率、尿素清除指数均显著高于A组，提示老年患者每周2次血液透析可以满足老年患者的小分子毒素的清除要求。 HD患者长期钙磷代谢紊乱可继发矿物质和骨代谢异常，还可引起心血管并发症，最终增加患者的病死率。一项国内研究显示每周3次HD组血磷水平显著低于每周2次HD组，而每周3次HD组血钙水平显著高于每周2次HD组，血iPTH在两组间无统计学意义〔5〕。本研究提示每周3次HD老年患者比每周2次HD老年患者有较低血磷，提示HD 3次/周有助于老年透析患者血磷水平的控制。虽然两组患者血钙和iPTH无统计学差异，但每周3次HD血钙和iPTH的达标率要高于每周2次HD老年患者。2015年国内研究调查显示其透析患者总钙、血磷和iPTH的达标率分别为51.3%、39.0%和26.1%〔9〕。本研究的每周3次HD的老年患者的血钙、血磷、iPTH达标率均高于该项国内研究，而每周2次HD的老年患者的达标率血钙、血磷达标率均低于该项国内研究，iPTH达标率则高于该研究。

本研究提示从钙磷代谢的角度，老年患者每周3次血液透析要优于每周2次血液透析；但从透析充分性指标来看，老年患者每周2次血液透析可以满足老年患者的小分子毒素的清除要求；从营养状况来看，两组患者无明显差异。而且有研究提示对于长期透析患者，每周2次HD和每周3次HD之间相似的生存率〔10〕，结合本研究结果提示全面评估老年血液透析患者的状况，个性化的透析方案应该很重要。