脾切除联合自体脾片移植术治疗中重度外伤性脾破裂的临床疗效观察

林荣华

(会昌县人民医院普外科， 江西赣州 342600)

外伤性脾破裂发病率约占腹部闭合性损伤的20%～40%，病情危重，若不及时给予正确有效的治疗措施，可诱发大出血或休克，甚至死亡〔1-2〕。脾切除术是针对中重度外伤性脾破裂治疗的主要手段，能及时控制病情，防止患者出现缺血性休克。脾脏是机体最大的淋巴器官，具有过滤血液、破血、造血和抗癌、抗感染等多种功能，脾切除会减弱机体免疫功能，增加并发症发生风险，不利于术后病情恢复〔3-5〕。自体脾片移植术能保留患者部分脾脏，进而保留部分免疫功能，可使患者术后机体抵抗力增强，减少并发症发生。本研究分析中重度外伤性脾破裂行自体脾片移植术辅助脾切除治疗效果，旨在指导临床制定适宜的手术方案。具体信息如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选择2017年1月至2019年3月我院接诊的中重度外伤性脾破裂患者50例，按治疗方式不同分为两组，各25例。试验组年龄24～51岁，平均年龄(37.21±2.45)岁；性别：女10例，男15例；受伤原因：车祸伤13例，锐器伤7例，坠落伤5例；损伤程度：Ⅲ级20例，Ⅳ级5例。对照组年龄22～50岁，平均年龄(37.14±2.40)岁；性别：女8例，男17例；受伤原因：车祸伤12例，锐器伤9例，坠落伤4例；损伤程度：Ⅲ级22例，Ⅳ级3例。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。存在可比性。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：闭合性损伤；生命体征平稳；经CT、MRI等检查确诊为脾破裂；存在明显外伤史；损伤程度为Ⅲ-Ⅳ级；凝血功能正常。(2)排除标准：合并恶性肿瘤、传染性疾病；腹腔严重感染；病理性脾损伤；精神疾患；长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗；血液系统疾病；肝、肾等重要脏器功能严重不全；自身免疫系统疾病。

1.3 方法

对照组行常规脾切除术治疗，全麻后取仰卧位，在左上腹正中做一切口，长度约为15 cm，经腹左侧直肌探查损伤脏面、破裂程度等，将脾门处胰尾分开，用大弯血管钳夹住损伤的脾蒂，控制出血。将脾周围韧带切断，对脾脏游离，避免损伤脾蒂及其附近血管。采用中号丝线结扎脾蒂，对脾蒂断面大血管贯穿缝扎。用生理盐水冲洗腹腔，彻底清理腹腔积血，缝合切口。在此基础上，试验组联合自体脾片移植术治疗，术中立即将切下的脾脏置入温度为4 ℃生理盐水1000 mL中，其含有12500 U肝素、6万U庆大霉素。选取无损伤组织结构完好的脾脏组织1/3，包膜剥离，裁剪成15～20块大小约为1.5 cm×0.5 cm的脾组织块，置入上述液体中备用。提出展平大网膜，前层剪孔，在网膜囊中排列已漂洗好的脾组织块，用细丝线和小圆针逐一固定，避免损伤网膜血管。对大网膜折叠，使其覆盖脾组织，缝闭大网膜，冲洗腹腔，尽可能将移植脾片后的大网膜置于脾窝内。于左腋下常规留置引流管引流。两组术后均常规使用3 d抗生素预防感染。

1.4 观察指标

(1)对比两组术中出血量、术后首次进食时间、手术操作时间、住院时间等围术期相关指标。(2)术后30 d，采集两组患者空腹静脉血5 mL，行10 min的3000 r/min离心操作，取上清液测定免疫功能。使用cytomics TM FC 500全自动流式细胞分析仪(美国贝克曼公司)测定CD3+、CD4+水平；使用微柱凝胶法测定免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG水平。(3)对比两组术后切口感染、胸腔积液、肠梗阻等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期相关指标

两组术中出血量、术后首次进食时间、住院时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组手术操作时间较对照组长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标对比

2.2 免疫功能

术后，试验组CD3+、CD4+、IgA、IgM、IgG较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后免疫功能各指标对比

2.3 并发症

术后，试验组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况对比〔n(%)，n=25〕

3 讨论

中重度外伤性脾破裂具有病情进展迅速、病情危重、高病死率等特点，是临床常见的急腹症之一，需尽早治疗〔6〕。对于中重度外伤性脾破裂患者，临床多使用脾切除治疗，能通过切除大部分或全部脾脏组织，控制病情，但术后易出现免疫功能减弱现象，增加并发症发生风险〔7-9〕。分析原因在于：脾脏具有重要的免疫细胞因子和免疫活性细胞，是诱发免疫应答的重要保障，具有抗肿瘤、抗感染等作用，若切除脾脏会削弱机体免疫功能，影响病情恢复〔10-13〕。

韩涛等〔13〕分别对Ⅲ-Ⅳ级脾破裂患者行脾切除(对照组)和联合自体脾片移植术(研究组)治疗，结果显示，研究组手术时间长于对照组，血小板水平低于对照组，IgA、IgM、IgG、Tuftsin因子水平高于对照组，两组术中出血量、住院时间、术后首次进食时间、并发症发生率无显著差异，提示脾切除联合自体脾片移植术能降低血栓形成风险，加快患者术后免疫功能恢复，利于病情早期恢复。本研究结果显示，试验组手术操作时间长于对照组，血清CD3+、CD4+、IgA、IgM、IgG水平均高于对照组，术后并发症发生率低于对照组；两组术中出血量、术后首次进食时间、住院时间相比无明显差异，与上述研究结果相似。分析原因在于：自体脾片移植术是相对特殊的保脾手术，经移植自体脾组织促进脾脏免疫系统恢复，通过特异性细胞免疫或体液免疫途径使机体抵抗力增强；大网膜位置血供丰富，其疏松的结缔组织富含反应能力极为旺盛的巨噬细胞，利于脾组织片移植血管再生，提高脾片移植成活率。自体脾片移植与脾切除联合治疗，不仅能控制病情，还可提高患者免疫功能，改善预后〔14-15〕。本研究辅用自体脾片移植术能减少并发症发生，是因术中将移植脾片后的大网膜置于脾窝处，能防止其接触肠管，减少肠梗阻等并发症发生风险。临床在对外伤性脾破裂患者行脾切除联合自体脾片移植术治疗时需注意以下几点：(1)术中仔细探查，针对存在空腔脏器受损、腹膜炎患者需慎重选取脾组织块移植；(2)移植时，最大程度将脾块内余血排尽，增加脾块与大网膜的接触面积，以促进新生血管形成；(3)缝合时，尽可能避免缝合网膜加大血管，防止影响血运；(4)针对存在重要脏器功能不全或老年患者，尽可能不实施自体脾片移植术治疗。

综上所述，中重度外伤性脾破裂患者行脾切除联合自体脾片移植术治疗能保留部分脾脏功能，利于提高术后免疫功能，降低并发症发生率，为患者病情恢复提供有利条件。