壁冠状动脉心肌桥近端动脉粥样硬化的危险因素分析

金育娇 夏权 范超明

[摘 要] 目的 探讨壁冠状动脉的心肌桥近端发生动脉粥样硬化相关的危险因素。方法 回顾性分析于我院行冠状动脉造影并确诊心肌桥的941例患者，根据纳入及排除标准最终共纳入541例，其中动脉粥样硬化组（心肌桥合并单纯壁冠状动脉的肌桥近端动脉粥样硬化）262例，对照组（孤立心肌桥）279例。收集两组患者的一般资料、心肌桥相关的临床特征以及入院时的实验室指标，比较两组间各指标的差异，并采用Logistic回归模型分析与心肌桥近端动脉粥样硬化独立相关的危险因素。结果 动脉粥样硬化组的年龄、男性比例、糖尿病发生率、使用调脂药比例、C反应蛋白和血同型半胱氨酸水平均高于对照组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄（OR=1.07，95%CI：1.05～1.09）、男性（OR=1.59，95%CI：1.04～2.41）、糖尿病（OR=2.52，95%CI：1.36～4.69）和高C反应蛋白水平（OR=1.04，95%CI：1.01～1.08）与动脉粥样硬化独立相关。结论 高龄、男性、糖尿病和高C反应蛋白水平是心肌桥患者发生近端动脉粥样硬化的独立危险因素。

[关键词] 心肌桥;动脉粥样硬化;危险因素

中图分类号：R54  文献标识码：A  文章编号：1009-816X（2019）04-0344-03

心肌桥（myocardial bridge，MB）是一种常见的冠状动脉先天性畸形，其特征是走行于心肌纤维下的冠状动脉节段周期性变窄，此段冠状动脉称为壁冠状动脉，冠状动脉表面覆盖的心肌稱为MB，前降支中段是其好发部位[1]。虽然MB是一种良性的异常，但是关于MB能引起急性冠状动脉综合征、心率失常、心肌顿抑和猝死等并发症的报道逐渐增多，因此MB被重新关注[2]。既往研究发现MB近端血管更容易发生动脉粥样硬化，而MB内及远端常较少合并粥样硬化，其机制尚不清楚[3，4]。本研究旨在探讨壁冠状动脉的MB近端发生动脉粥样硬化相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2011年1月至2016年6月因胸痛、心悸等不适于本院行冠状动脉造影并确诊MB的患者941例。纳入标准：年龄>18岁、首次行冠状动脉造影且为前降支MB的患者。排除标准：非单纯肌桥近端的动脉粥样硬化者;急性心肌梗死、急性风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、细菌感染、病毒感染、肿瘤感染、肿瘤广泛转移、活动性肺结核等影响C反应蛋白升高的疾病。根据纳入和排除标准，最终纳入541例。根据冠状动脉造影结果，将患者分为动脉粥样硬化组（MB合并单纯壁冠状动脉的肌桥近端动脉粥样硬化）262例和对照组（孤立MB）279例。收集患者的年龄、性别、身高、体重、糖尿病、高血压、MB位置及收缩期狭窄程度和入院前是否规律使用药物（包括降血压药、调血脂药和抗血小板药）等临床资料，同时记录入院时的果糖胺、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、C反应蛋白、血同型半胱氨酸和血小板计数（PLT）等检验指标。

1.3 统计学处理：所有数据资料均采用SPSS23.0版软件进行统计分析。计量资料采用（x -±s）或中位数和四分位间距表示，组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数及率描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。将单因素分析中P<0.20的指标纳入多因素Logistic回归，寻找与壁冠状动脉的肌桥近端动脉粥样硬化形成独立相关的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较：相较于对照组，动脉粥样组的年龄更大、男性患者比例更高、使用调脂药物比例更高、糖尿病发生更多（P<0.05），而两组患者的BMI指数、高血压比例、使用降血压药和抗血小板药比例差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的心肌桥绝大多数都位于前降支的中端，按照Nobel分级法，将心肌桥狭窄程度分为3级，1级狭窄<50%（轻度）、2级狭窄50%～70%（中度）、3级狭窄>70%（重度）。大部分心肌桥患者以轻度收缩期狭窄为主，并且两组患者中Noble分级的比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者实验室指标比较：动脉粥样硬化组的C反应蛋白水平和同型半胱氨酸水平均高于对照组（P<0.05）。两组果糖胺、TC、TG、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白A、载脂蛋白B、载脂蛋白E、脂蛋白a、游离脂肪酸和PLT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 MB近端动脉粥样硬化影响因素的多因素Logistic回归分析：将年龄、性别、前降支近端、前降支中端、前降支远端、糖尿病、调脂药、果糖胺、HDL-C、载脂蛋白A、载脂蛋白E、C反应蛋白、同型半胱氨酸和游离脂肪酸纳入多因素logistic回归分析后，结果显示年龄大、男性、糖尿病和高C反应蛋白水平与壁冠状动脉的肌桥近端动脉粥样硬化形成独立相关，见表3。

3 讨论

流行病学研究显示大部分冠状动脉MB发生在前降支中段[5]。尸检及血管内超声研究证实壁冠状动脉的MB近端容易发生动脉粥样硬化，而MB内及远端的发生率却极低[3，4]。因此本研究回顾性分析了541例前降支心肌桥患者，探讨壁冠状动脉的肌桥近端动脉粥样硬化可能相关的危险因素，最终发现年龄、男性、糖尿病和C反应蛋白与MB近端动脉粥样硬化的发生独立相关。

壁冠状动脉独特的血流动力学可能解释MB患者动脉粥样硬化空间分布的差异性。MB内的血管剪切力较高，而其近端及远端的血管剪切力较低[6]。而较低的血管剪切力与内皮细胞黏附分子的表达[7]及活性氧的产生增加相关[8]，同时其也能使血管内皮细胞形成促动脉粥样硬化的表型[9]。此外，MB近端的血管活性物质（包括内皮一氧化氮合酶、内皮素-1、血管紧张素转化酶）的表达均显著高于MB内，然而是否血管活性物质的表达与MB患者动脉粥样硬化的发生存在因果关系尚不清楚[10]。难以理解的是，MB远端的血管剪切力同样较低，而动脉粥样硬化的发生却极低，这是否与复杂的生物力学因素影响MB内及远端的血流从而削弱低血管剪切力的促动脉粥样硬化的作用有关还尚不明确。

动脉粥样硬化是一种内皮功能紊乱或受损所致的慢性炎症反应，目前Ross等[11]的“炎症假说”被认为是动脉粥样硬化的主要发病机制。C反应蛋白是临床上比较常用的评价炎症的一种敏感指标，当机体有创伤、发热性疾病和各种炎症时均会明显升高。同时，C反应蛋白也被认为是一种参与动脉粥样硬化发生发展最敏感、最稳定的炎症标志物，其中可能的机制包括通过与配体结合参与炎症过程、通过与CD32结合降低内皮细胞NO合成酶的活性、通过调理作用促进巨噬细胞的吞噬功能等方面[12]。而本研究中排除了影响C反应蛋白升高的疾病后，结果显示C反应蛋白与MB近端动脉粥样硬化独立相关，这提示着炎症反应在MB患者形成冠状动脉粥样硬化的过程中发挥着重要作用，这也与前面提到的可能机制相符。血脂异常是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素，本研究中动脉粥样硬化组入院前使用调脂药比例更高，提示着既往血脂异常发生率更高，但在多因素分析中与MB近端动脉粥样硬化相关，而同样既往的一项前瞻性研究也未发现血脂异常与MB近端动脉粥样硬化密切相关[13]。因此，这也提示着血脂异常在MB近端动脉粥样硬化中发挥的作用较小，但是这仍需要大样本的前瞻性研究去验证。此外，本文也发现年龄、男性、糖尿病与MB近端动脉粥样硬化密切相关，这与传统认识一致。

综上所述，高龄、男性、糖尿病和高C反应蛋白水平与MB近端动脉粥样硬化独立相关，这为其今后机制的探索提供新的方向，同时也为MB患者动脉粥样硬化的预防提供新的思路。

參考文献

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