儿童和青少年高血压诊断与健康管理

黄先玫

成人高血压是成人心脑血管疾病的主要危险因素。2012—2015年我国成人高血压患病率约为27.9%，但知晓率、治疗率和控制率仅为51.6%、45.8%和16.8%[1]。越来越多研究表明，儿童和青少年（18岁以下）时期持续血压偏高，将发展为成人高血压；高血压儿童在成年后发生靶器官损害的风险明显增加；成人原发性高血压多起源于青少年时期；血压处于高百分位值的儿童易发展为成人高血压，此为儿童高血压发展的“轨迹现象”[1-3]。青少年时期高血压与成人代谢综合征也存在相关性，同时可加速血管老化。尸检和影像学研究均证实，青少年时期即已存在血压相关性心血管损害[4-5]。由于儿童和青少年高血压多数表现为血压轻度升高，缺乏自觉症状，因此极易被忽视。关注儿童和青少年高血压诊断与健康管理至关重要。

1 儿童和青少年高血压的流行病学现状

世界范围内儿童高血压发病率呈明显上升趋势，由于地域、种族、诊断标准、测量器械、测量方法及研究对象等的差异，各地报道的发病率不尽相同。2010年全国学生体质调研报告显示，我国中小学生高血压患病率为14.5%，男生高于女生（16.1%比 12.9%）[1]。Yang等[6]对中国7个省份62 168名6～17岁的学龄儿童和青少年进行一项多中心研究，结果显示高血压发生率为9.5%，其中男10.2%，女8.9%。美国国家健康与营养状况调查（NHANES）数据显示，美国儿童和青少年高血压（包含高血压和正常高值）发病率为男15%～19%，女7%～12%；但这个数据建立在单次血压测定的基础上，实际经过反复血压测定最后确诊为高血压约3.5%。随着儿童年龄增大，高血压发病率逐渐升高，而超重和肥胖儿童的高血压发病率更高[7]。欧洲各国报道儿童高血压发病情况也存在较大差异，中欧国家为2.2%～4.9%，南欧国家为9%～13%，西欧国家则高达22%。BMI是影响青少年高血压的主要因素，6～18岁肥胖或超重的青少年高血压发病率高达27%～47%[3]；其他影响因素还包括高血压家族史、腹围、低出生体重儿、早产儿、盐摄入过多、睡眠不足、缺乏体力活动等[1，8]。

2 儿童和青少年高血压的定义

由于缺乏结局证据，儿童和青少年高血压的诊断标准是基于正常健康儿童和青少年血压分布而产生的，并非建立在血压与心血管事件发病率和死亡率相关性的基础上。目前中国、美国、欧洲等最新指南均采用年龄、性别、身高对应的血压百分位值（P50、P90、P95、P99）判断血压水平（即表格标准），见表 1～2[1，3，7]。按照血压水平分为正常血压、正常高值血压、高血压Ⅰ级、高血压Ⅱ级。2017年美国儿科学会儿童高血压临床指南和2018年中国高血压指南将“高血压前期”改称为“正常高值血压”。在美国指南中，以13岁为分界点采用不同的诊断参数，见表3[7]；而欧洲指南以16岁为分界点采用不同标准；中国高血压诊断指南则适用于3～17岁儿童和青少年，见表 4[1]。

表1 中国3～17岁男童每岁、身高对应的血压标准

续表 表1 中国3～17岁男童每岁、身高对应的血压标准

表2 中国3～17岁女童每岁、身高对应的血压标准

3 儿童和青少年高血压的检测

标准测量部位推荐右上臂肱动脉搏动处。目前国内外获取正常血压数值的方法均采取听诊技术，即水银柱血压计。但近年来，上臂式医用电子血压计已逐渐替代水银柱血压计，电子血压计被中外指南推荐为诊间测量仪器。指南推荐动态血压监测也可用于儿童高血压诊断与评估，尤其适用于“白大衣高血压”和“隐匿性高血压”的诊断[7]。“白大衣高血压”是指在诊室测量血压增高但在其他场所测量血压正常。儿童“白大衣高血压”很常见，具体病理机制尚未完全明确，但部分“白大衣高血压”儿童存在运动后血压异常增高和左室质量指数增加[3]。相反，“隐匿性高血压”是在诊室测量血压正常但在诊室外测量血压升高。约10%的儿童和青少年存在“隐匿性高血压”。“隐匿性高血压”一般是男孩多于女孩，且与青少年早期高血压形成有关[9-10]。儿童“直立性高血压”需要通过直立倾斜实验加以鉴别[1]。

续表表2 中国3～17岁女童每岁、身高对应的血压标准

表3 2017年美国儿科学会儿童高血压诊断标准

表4 2018年中国3～17岁儿童和青少年高血压诊断标准

4 儿童和青少年高血压诊断流程

儿童和青少年高血压诊断流程，见图1[1]。儿童和青少年高血压个体诊断需要根据3个连续检测时点（2个检测时点间隔2周以上）的血压水平进行判断，当3个时点收缩压和（或）舒张压均升高可诊断为高血压，若单次高血压测定血压水平达到Ⅱ级高血压分界点也可诊断[1]。有研究表明，仅56%的青少年在3个时点测定的血压值相同，因此反复在不同时点测定血压十分重要[11]。鉴于每个时点的测量值存在差异且多数情况下测量值逐渐降低，中国和美国的指南均建议每个检测时点需测量血压3次，取后2次均值或最低值作为该时点的血压值。

图1 儿童和青少年高血压诊断流程

为方便临床儿科医生快速判断，中国高血压指南制定了简易血压判断“公式标准”，见表5[1]。当应用“公式标准”筛查为可疑高血压时，需要进一步用“表格标准”明确诊断。在实际临床工作中，对高血压的诊断与评估应从以下 5 个方面进行[1，3，7]。（1）首先辨别高血压的真伪：应用标准的测量方法有效测量3个时点的血压水平，必要时通过动态血压测量判别真伪；（2）诊断高血压后必须进行高血压分级诊断；（3）诊断后必须明确高血压病因：确诊儿童和青少年高血压后应进行四肢血压测定以排除主动脉缩窄，同时测量不同体位的血压以排除体位性高血压[1]。尽管流行病学调查结果显示儿童和青少年（尤其6～10岁以上人群）主要为原发性高血压，但仍有必要进行详细的病史询问、必要的体格检查及实验室检查等以排除继发性高血压（如肾脏疾病、肾血管疾病、心血管疾病、内分泌疾病、重金属环境暴露、神经性肿瘤、特殊药物以及单基因遗传高血压病等）。2017年美国儿科协会指南推荐≥6岁儿童和青少年若有高血压阳性家族史、超重或肥胖，且（或）未发现继发性高血压病史及相关异常体格检查，不需要过度检查来评估继发性高血压[7，12-13]；（4）检测与评估靶器官损害程度：一旦确诊高血压，即需要评估靶器官状况，包括心脏（左室质量指数、左室功能）、血管（颈动脉内膜中层厚度、血流介导的血管舒张功能等）、肾脏（尿微量蛋白、尿白蛋白/肌酐等）、眼底视网膜等；（5）评估糖尿病、高脂血症、肥胖、代谢综合征、高尿酸血症等其他并发症。

表5 中国3～17岁儿童和青少年高血压筛查的简化公式标准

5 儿童和青少年高血压的健康管理

5.1 管理原则 国内外指南建议≥3岁的正常儿童每年体格检查时应检测血压[1，3，7]。如果发现儿童和青少年血压为正常高值血压，则需要进行生活干预，做好其营养和体重管理，并在6个月后复测血压；若6个月后仍为正常高值血压，则需要测量儿童和青少年四肢血压，加强生活干预，继续观察6个月。经过12个月的观察，儿童和青少年血压仍处于正常高值血压，建议予24h动态血压检测并进行高血压的诊断和评估。如果儿童和青少年血压处于高血压Ⅰ级且无症状，仍建议进行生活干预；1～2周后复测血压若仍高则测量四肢血压，并予营养和体重管理；3个月后复测血压若仍未恢复则继续予营养和体重管理3个月。如果3次复查均无改善，建议予动态血压检测并进行高血压的诊断和评估，启动高血压药物治疗。如果儿童和青少年血压处于高血压Ⅱ级，立即测量四肢血压并进行生活干预；1周内复测血压若仍为Ⅱ级高血压，立即启动高血压的诊断的评估，同时予动态血压检测，准备高血压药物治疗。当儿童和青少年就诊时有高血压症状且血压＞P95+30mmHg或180/120mmHg时，需进急诊室紧急处理。如果考虑为“白大衣高血压”，建议每1～2年复查动态血压。如果诊间测量血压高，但动态血压显示收缩压和舒张压均＜P95且异常的收缩压和舒张压占比＜25%，则考虑为“白大衣高血压”[7]。

2018年中国高血压指南中启动儿童高血压药物治疗的原则是：（1）生活干预6个月仍未达标，在继续生活干预的同时可启动药物治疗；（2）生活干预期间血压升至Ⅱ级高血压或出现临床表现可启动药物治疗；（3）合并以下任何一种或多种情况（出现高血压临床症状、合并糖尿病、继发性高血压、出现靶器官损害），或达到Ⅱ级高血压，可启动药物治疗。

5.2 治疗目标 中国高血压指南推荐，儿童原发性高血压应将血压降到P95以下；若合并肾脏损害、糖尿病或出现靶器官损害应将血压降到P90以下[1]。中国指南与欧洲指南的治疗目标相同。然而，近年来研究发现儿童血压降到P95以下仍存在左室质量指数升高的风险。一些前瞻性的队列研究结果显示，青少年血压＞120/80mmHg将增加成人早期出现心血管疾病的风险。血压降至P90以下可逆转靶器官损害，降低左室质量指数，减少左心室肥厚的发生风险[14-18]。2017年美国儿科学会指南建议，最佳的治疗目标血压为收缩压和舒张压＜P90或＜130/80mmHg[7]。

5.3 用药原则 总体原则是从小剂量、单一用药开始，每2～4周增加1次剂量直到血压达到理想目标值，或达到最大可使用剂量，或出现不良反应，必要时可联合用药。儿童可选用的降压药包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、钙拮抗剂和β受体阻滞剂。在中国指南中，可用于儿童高血压治疗的药物很少，甚至认为目前尚未批准ARB在儿童中应用[1]。但美国及欧洲指南均将ARB列为儿童可使用的降压药[3，7]。2017 年美国指南推荐 ACEI、ARB、长效钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂作为儿童首选降压药，而β受体阻滞剂则不被推荐为儿童首选药物。Schaefer等[19]一项随机双盲研究结果显示，缬沙坦与伊那普利对儿童高血压治疗具有相似的疗效和不良反应。在高血压药物治疗的同时，必须给予生活干预（包括饮食、运动、睡眠、情绪等），关注靶器官的损害。而动态血压可用于疗效的评估。