清源生化汤治疗骨创伤后脓毒症的效果及对患者心功能及血清T淋巴亚群水平的影响

张 乃 章永南

脓毒症是严重创伤、感染等急危重症患者的常见并发症，各器官均可受害，其中尤以心脏最为常见[1]。研究表明，如果一旦出现心肌损伤则患者的预后明显恶化，使死亡率显著提高，是ICU内患者死亡的主要原因之一[2]。随着现代医学的飞速发展，重症医学治疗水平较前显著提高，但对于本病仍不理想。因此，如何制定一套疗效显著的治疗方案已成为重要的课题，引起了学术界的广泛关注。我们在常规西医治疗基础上联合清源生化汤治疗骨创伤后脓毒症的效果显著，改善心功能及血清T淋巴亚群水平情况更优，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2015年12月—2018年11月78例被我院确诊为骨创伤后脓毒症且中医证型属于毒热内盛证的患者。随机分成2组，治疗组38例，对照组40例。2组患者年龄构成、性别比、APACHEⅡ、创伤严重程度评分(ISS评分)等一般资料均有可比性，P>0.05。详见表1。

1.2 病例选择标准脓毒症诊断参照美国胸科医师学会于2001年制定的诊断标准，临床可疑感染或已明确存在的感染，并满足以下2项以上:1)体温<36 ℃或≥38 ℃；2)心率90次/min以上；3)PaCO2<32 mmHg或呼吸频率>20次/min；4)WBC<4×109/L或≥12×109/L，或未成熟粒细胞≥10%。毒热内盛证证型标准：神昏，烦躁，高热，恶心呕吐，舌红绛，脉数。纳入标准：1)符合诊断标准，并知情同意者；2)中医证型符合者；3)为骨创伤所致者；4)患者此前未接受过相关治疗。排除标准:1)有严重的肝肾功能障碍者或精神病患者；2)存在心肌梗死、脑梗死等疾病者；3)妊娠及哺乳期患者；4)中医证型不符者；5)严重精神病不配合者；6)受试药物有严重过敏反应患者；7)入组前经过系统治疗患者。

1.3 治疗方法对照组：参照2008年国际严重脓毒症指南制定西医治疗方案，尽快有效止血、损伤控制性复苏、防治低体温、纠正酸中毒、合理应用抗生素、选择血管活性药物能量及营养支持，并根据患者原发病给予对症治疗[3]。治疗组：联合清源生化汤治疗，方药组成：黄芪、金银花、丹参各30 g，当归、赤芍各15 g，莪术、川芎、山楂炭、大黄、红花各10 g，甘草5 g等，并随证加减。药物均由中药房统一提供并代煎，煎煮至300 ml药液，1剂/d，150 ml/次，2组均以1周为一个疗程。

1.4 观察指标观察患者治疗前及治疗第1、3、7天时NT-ProBNP、LVEF、LVESVI、LVEDVI等心功能指标，CRP、TNF-a、PCT等炎症指标及CD8+T、CD4+T、CD4+/CD8+T细胞等T淋巴亚群指标改善情况；比较患者治疗前及治疗1、3、7 d后SOFA评分改善情况。采用胶乳增强免疫比浊法进行CRP的水平测定，采用ELISA法检测TNF-α水平，试剂由芬兰Oiron公司提供。PCT采用miniVIDAS全自动免疫荧光酶标仪检测，试剂由BRAHAMS(德国柏林)公司生产。T细胞亚群用流式细胞仪，心功能指标采用本院心脏彩超检查。本试验所有病例的实验室检测工作都是按照说明书完成，并且操作者为同一个具备丰富经验的检验人员，以此来减少实验数据误差。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

2 结果

2.1 心功能2组患者治疗前炎症心功能指标没有显著差异，具可比性，P>0.05；治疗后，第3、7天时患者NT-ProBNP、LVESVI指数、LVEDVI指数均较前降低，LVEF则升高，但治疗组改善更明显，P<0.05。见表2。

2.2 炎症指标2组患者治疗前炎症指标具可比性，P>0.05；治疗后，第3、7天时CRP、TNF-α、PCT、SOFA评分均降低，但治疗组改善更显著，P<0.05。见表3。

表2 2组患者心功能改善情况比较 (例，

注： 与治疗前比较，1)P<0.05；治疗后与对照组比较，2)P<0.05

表3 2组患者炎症指标改善情况比较 (例，

注： 与治疗前比较，1)P<0.05；治疗后与对照组比较，2)P<0.05

2.3 T淋巴亚群2组患者治疗前T淋巴亚群指标具可比性，P>0.05；治疗后，患者CD8+T较前无显著改善，第3、7天时患者CD4+T、CD4+/CD8+T均较前升高，但治疗组改善更显著，P<0.05。见表4。

表4 2组患者T淋巴亚群水平改善情况比较 (例，

注：与治疗前比较，1)P<0.05；治疗后与对照组比较，2)P<0.05

3 讨论

作为骨折等严重创伤、大手术后的常见并发症，脓毒血症已成为影响临床危重症患者抢救成功率的重要障碍。研究表明，脓毒症可引起机体各脏器的广泛损伤，其中约有50%的患者合并心功能不全，约7%可出现严重心力衰竭[4]。目前关于脓毒性心功能不全的病机尚不明确，大多专家认为是由自主神经功能不全、心肌细胞凋亡、心肌缺血、心肌线粒体受损、微循环障碍、细菌毒素、细胞因子等多种因素共同作用所致[5]。炎症反应被认为是导致心功能不全的主导及始动因素，创伤后肠黏膜屏障遭到了严重损伤，可引起肠道细菌及内毒素移位而诱发感染。缺氧、感染等因素可进一步加重肠道细菌及内毒素移位，引起“炎症反应瀑布”，使炎症因子水平显著升高[6]。临床治疗上目前以对症支持治疗为主，本次研究是根据2008年版《国际严重脓毒症指南》制定本试验的对照组治疗方案，因为该指南对于本次研究病种的治疗的权威性较高。

中医认为脓毒症的发生不外乎外因(外邪侵入)和内因(正气亏虚)，由于跌打损伤或受金刃损伤等引起骨折，正邪交争。由于素体亏虚，加之骨折后气血亏虚，正气不足无力驱邪外出，病邪入里化热，热毒炽盛，热扰心神则烦躁不安；热破血行则血溢脉外，皮肤紫斑；热邪易耗伤津液，导致阴液亏虚，津液不足则血行不畅，瘀血内生，既不利于骨折的恢复，也会进一步加重出血；热毒得不到及时控制，由于津液亏虚，气亦受损，形成气津两亏的局面，形成恶性循环，最终阴竭阳脱而亡[7]。因此，本病病性多表现为虚实夹杂，临床治疗当以扶正祛邪、清热化瘀为法。清源生化汤为我院结合临床实际及经验制定的中药方剂，方中黄芪量大为君药，具有补益肺脾功效，使正气充足以助邪外出，又可避免因正气不足而导致邪热入里；金银花具有疏散风热，清热解毒功效，对于气营分的热邪均有清解作用；丹参、红花均有较强的活血化瘀、通经活络作用，但二者有所差别，其中红花性温可散湿去肿，丹参则性微寒可凉血消痈，一温一寒共同作用，化瘀之力倍增；瘀血内阻可郁而化热，赤芍既有凉血止血功效，又可化瘀解毒消肿；瘀血不去则新血不生，故以当归补血活血；气为血之帅，气行则血行，高凝状态也是本病的重要特点，莪术、川芎合用共奏行气化瘀功效；热毒内蕴，导致肠燥津枯，故而大便秘结，肠腑气机失调，进而影响小肠升清降浊功能及脾胃的运化功能，故以大黄通腑泻热，釜底抽薪。全方共奏益气扶正，解毒化瘀之力，符合此类患者的治疗需求，因此疗效显著[8]。

作为多功能的促炎性细胞因子，TNF-α由激活的巨噬细胞产生，可抑制成骨细胞和刺激破骨细胞，因此充当了炎症反应的“源头”，可诱导前列腺素(PG)、IL-1、IL-6、IL-8等炎症介质及细胞因子的生成，在炎症反应中起着至关重要的作用[9]。TNF-α还可引起神经细胞及血管内皮损伤，减低滑膜细胞浸润，使血管活性物质平衡失调，阻止血管生成，并可引起凝血障碍，诱发血栓形成，甚至危及生命。随着炎症因子水平显著升高，对于心脏功能的抑制作用逐渐明显，从而表现为NT-ProBNP、LVEF、LVESVI、LVEDVI等心功能指标的变化。LVEF是判定心功能的重要指标，有学者指出，心衰及脓毒症患者的NT-ProBNP水平显著提高，且与预后呈负相关[10]。本研究结果显示，经治疗后患者各项指标均有所改善，但治疗组治疗后第3、7天时炎症因子及心功能指标均改善更显著，与王凤英[11]的研究结果相一致。由于脓毒症时淋巴细胞大量凋亡，使机体处于免疫抑制状态，不能进行有效的免疫应答，导致感染逐渐加重，最终可致多器官功能衰竭[12]。研究认为，CD4+/CD8+比值是衡量免疫抑制程度的重要指标，机体严重感染时CD4+、CD4+/CD8+比值明显低于健康人体，此与中医“热毒耗气”的理论不谋而合。本研究显示，患者治疗后CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，但治疗组改善更显著。现代药理研究发现，黄芪作用广泛，它具有抗感染作用，无论是细菌还是病毒均有一定的抑制效果；可改善血黏度，增强心肌收缩力；黄芪可提高机体免疫力，使CD3+、CD4+水平升高，并调节CD4+/CD8+比值，促进免疫平衡，从而促进机体感染病灶的康复[13]。大黄中富含的蒽醌类具有较强的致泻作用，可促进肠蠕动，及时排出积粪，内毒素及细菌，抑制氧自由基及炎症介质的释放[14]。川芎、当归、莪术、丹参可扩张血管，显著改善微循环，行气解郁，还有促解聚作用，可抑制血小板凝集，降低心肌耗氧量，并可通过改善心肌供血供氧以达到减少心功能损伤的目的[15]。金银花具有较强的抗菌抗炎作用，可有效抑制炎症介质的释放。中医认为“气厚则热”，因此对于脓毒血症早期患者多不主张采用黄芪类补益药物治疗，我们结合临床实际，扶正解毒化瘀双管齐下，获得了可喜的疗效，证实了这类患者用清源生化汤进行治疗是有切实疗效的。所以，可以把清源生化汤作为该病的常规治疗手段。如果以后的研究条件提升，可以增设SOD酶等氧化应激指标及D-二聚体(D-D)，血浆纤维蛋白原(FIB)等凝血功能指标以更好地评价临床疗效。