血清CA125、CA19-9、CA724、SCCAg联合检测在子宫内膜癌中的诊断价值

喻茂文，鄢骑兵，陈建军，肖丽，易维佳

四川大学华西医院金堂医院/金堂县第一人民医院检验科，成都610400

子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性难治性肿瘤之一，约占女性生殖系统恶性肿瘤的25%[1]。流行病学研究表明，近年来，子宫内膜癌的发病率和病死率呈逐渐上升的趋势[2]。早期子宫内膜癌患者缺乏特异性的临床表现，患者常因早期症状不典型而被误诊为功能性子宫出血、月经紊乱等疾病，多数患者确诊时已发展至中晚期，预后较差。因此，早期有效的筛查对子宫内膜癌的预防、治疗和预后均具有重要意义。目前，临床上最常用的初筛方法为分段诊刮术，但是，Tzur等[3]研究发现，分段诊刮术诊断早期子宫内膜癌的漏诊率可达35%，且加速了肿瘤细胞发生播散的风险。血清学肿瘤标志物检测由于具有操作简便、无创等优势已成为近年来肿瘤领域的研究热点。糖类抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）和糖类抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）等肿瘤标志物已逐渐应用于子宫内膜癌的辅助诊断。但是，有研究发现，CA125和CA19-9等肿瘤标志物不仅在子宫内膜癌中的表达水平较高，在子宫肌瘤、子宫内膜息肉等良性疾病中的水平亦较高[4-5]。因此，单项肿瘤标志物检测对子宫内膜癌的诊断存在一定的局限性。本研究探讨了CA125、CA19-9、糖类抗原 724（carbohydrate antigen 724，CA724）和鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCAg）指标单项及联合检测在子宫内膜癌诊断中的可行性及必要性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年12月至2017年12月四川大学华西医院金堂医院/金堂县第一人民医院收治的372例子宫内膜病变患者，包括277例子宫内膜癌患者和95例子宫良性疾病患者。子宫内膜癌组患者的纳入标准：①因子宫内膜病变就诊，符合子宫内膜癌的诊断标准[6]；②经病理学检查和影像学检查确诊；③术前未接受过放疗、化疗和生物免疫治疗等治疗。排除标准：①长期使用激素或免疫抑制剂；②合并子宫内膜增生、宫体或宫颈炎症性病变等非肿瘤性病变；③合并宫颈、输卵管等其他部位肿瘤；④合并严重的心、肝、肾功能不全；⑤合并糖尿病、高血压等慢性疾病。277例子宫内膜癌患者的年龄为31～67岁，平均年龄为（49.3±14.4）岁；病理分型：子宫内膜样腺癌197例，透明细胞癌32例，浆液性乳头状癌27例，腺鳞癌21例；采用国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期标准[7]进行临床分期：Ⅰ期89例，Ⅱ期123例，Ⅲ期39例，Ⅳ期26例。95例子宫良性疾病组患者的纳入标准：①临床检查及检验结果均符合子宫内膜不典型增生、功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉等良性疾病的诊断标准；②未接受过药物或手术治疗。排除标准：①妊娠期妇女；②长期使用激素或免疫抑制剂；③合并宫体、宫颈、输卵管等部位恶性肿瘤。95例子宫良性疾病患者的年龄为29～69岁，平均年龄为（50.6±15.9）岁；轻中度子宫内膜不典型增生16例，更年期功能失调性子宫出血20例，子宫内膜息肉27例，子宫黏膜下平滑肌瘤32例。另选择同期于四川大学华西医院金堂医院/金堂县第一人民医院体检的60例健康体检者作为健康对照组，其年龄为30～65岁，平均年龄为（48.0±13.9）岁；血常规、血清生化检查及影像学检查包括胸部平片、盆腔及肝胆胰脾B超等均显示正常。3组受试者的年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会的审核批准，所有受试者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 检测方法及观察指标

采集子宫内膜癌和子宫良性疾病患者术前、对照组受试者体检时的空腹静脉血3～5 ml，常温下静置30 min，然后以3000 r/min的速度离心15 min，分离上层血清后置于-20℃冰箱内保存备用。采用磁微粒化学发光法（AUTO 2000全自动化学发光免疫分析仪购自郑州安图生物技术有限公司）对3组受试者的血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平进行检测，具体步骤严格按照试剂盒说明书进行。观察全部受试者的血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平及其相关性，分析各指标单项及联合检测在子宫内膜癌中的诊断价值。

1.3 结果判定

以病理诊断结果为“金标准”，单项肿瘤标志物检测时，高于临界值即判定为阳性；联合检测时，任何一项肿瘤标志物高于临界值即判定为阳性。血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg正常值的参考范围：CA125 为 0～35 U/ml，CA19-9 为 0～37 U/ml，CA724为0～6.9 U/ml，SCCAg为0～1.5 ng/ml。

1.4 统计学方法

采用Epidata 3.0软件建立数据库，采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。经单样本Kolmogorov-Smirnov检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；相关性采用秩相关分析法；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验；发生子宫内膜癌的影响因素采用逐步Logistic回归分析。采用受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线和曲线下面积（areas under the curve，AUC）评价各肿瘤标志物单独及联合检测在子宫内膜癌中的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组受试者血清肿瘤标志物水平的比较

3组受试者的CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平比较，差异均有统计学意义（χ2=32.825、14.425、7.282、6.014，P＜0.01）。子宫内膜癌组患者的血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平均高于子宫良性疾病组和健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。子宫良性疾病组患者的血清CA125、CA19-9和SCCAg水平均高于健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；子宫良性疾病组与健康对照组受试者血清CA724比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 3组受试者血清肿瘤标志物水平的比较[M（P25，P75）]

2.2 子宫内膜癌组患者血清肿瘤标志物水平的相关性

子宫内膜癌组患者的血清CA125与CA19-9、SCCAg水平均呈正相关（rs=0.524、0.232，P=0.000），但与CA724水平无相关性（rs=0.072，P＞0.05）；血清CA19-9与SCCAg水平呈正相关（rs=0.216，P=0.003），但与 CA724水平无相关性（rs=0.138，P＞0.05）；血清CA724和SCCAg水平无相关性（rs=0.022，P＞0.05）。

2.3 3组受试者血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg的阳性检出率

3组受试者的CA125、CA19-9、CA724和SCCAg阳性检出率比较，差异均有统计学意义（Z=40.284、40.306、39.599、34.298，P＜0.01）。子宫内膜癌组患者血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg的阳性检出率均高于子宫良性疾病组和健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；子宫良性疾病组患者的血清CA125和CA724阳性检出率均高于健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而子宫良性疾病组患者和健康对照组受试者的血清CA19-9和SCCAg阳性检出率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 3组受试者血清肿瘤标志物阳性检出情况的比较[n（%）]

2.4 子宫内膜癌组和健康对照组血清肿瘤标志物的Logistic回归分析和ROC曲线

将子宫内膜癌组和健康对照组采用二分类变量表示，自变量为4种肿瘤标志物检测值。经逐步Logistic回归分析结果显示，CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平是发生子宫内膜癌的独立影响因素（P＜0.05）。回归方程为Y1=1/[1+EXP（5.281-0.244X1-0.260 X2-0.017 X3-0.179 X4）]；Y1表示4种肿瘤标志物联合检测对子宫内膜癌的预测概率，X1表示CA125，X2表示CA19-9，X3表示CA724，X4表示SCCAg。根据4种肿瘤标志物单项及联合检测时的Logistic回归转化参数Y1绘制ROC曲线，结果显示，4种肿瘤标志物联合检测的AUC、灵敏度和准确度均明显高于单项指标检测，差异均有统计学意义（P＜0.01）。单项指标检测时，CA125的AUC最大，但与CA19-9、CA724和SCCAg比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3、图1）

表3 子宫内膜癌组和健康对照组受试者血清肿瘤标志物的诊断效能

图1 子宫内膜癌组（n=277）和健康对照组（n=60） 4种肿瘤标志物单项及联合检测的ROC曲线

2.5 子宫内膜癌组和子宫良性疾病组血清肿瘤标志物的Logistic回归分析和ROC曲线

将子宫内膜癌组和子宫良性疾病组采用二分类变量表示，自变量为4种肿瘤标志物检测值。经逐步Logistic回归分析结果显示，CA724为混杂因素，被剔除（P=0.281）。回归方程为Y2=1/[1+EXP（2.741-0.136X1-0.085 X2-0.077 X4）]。 Y2表 示 为CA125、CA19-9和SCCAg三者联合检测对子宫内膜癌的预测概率，X1表示为CA125，X2表示为CA19-9，X4表示为SCCAg。忽略Logistic回归剔除条件，强制将CA724纳入Logistic回归法，得到回归方程为Y3=1/[1+EXP（3.946-0.125X1-0.071X2-0.02X3-0.068X4）]；Y3表示为4种肿瘤标志物联合检测对子宫内膜癌的预测概率，X3表示为CA724。根据4种肿瘤标志物单项及联合检测时的Logistic回归转化参数Y2和Y3绘制ROC曲线，结果显示，4种肿瘤标志物联合检测或CA125、CA19-9和SCCAg 3项联合检测时的AUC、灵敏度、准确度均高于单项指标检测结果，但任意两项指标联合检测的AUC、灵敏度、特异度、准确度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4、图2）

表4 子宫内膜癌组和子宫良性疾病组受试者血清肿瘤标志物的诊断效能

图2 子宫内膜癌组（n=277）和子宫良性疾病组（n=95） 4种肿瘤标志物单项及 Y 2、 Y3的ROC曲线

3 讨论

临床实践及近年来研究表明，子宫内膜癌尚缺乏灵敏度和特异度较高的单项指标肿瘤标志物。CA125最早由Bast等[8]发现，是在上皮性卵巢癌细胞中表达的一种肿瘤抗原，是一种可与单克隆抗体OC125结合的大分子糖蛋白，是卵巢癌的重要辅助诊断指标。研究表明，除卵巢癌细胞外，CA125也可由子宫内膜上皮细胞分泌产生，但在正常情况下，因子宫内膜屏障的阻挡作用，健康成人的血清CA125常处于低水平状态，浓度一般不超过35 U/ml[9]。Yildiz等[10]分析了血清CA125水平与147例子宫内膜癌患者临床特征的关系，结果显示，子宫内膜癌患者的血清CA125水平较高，其诊断子宫内膜癌的灵敏度为75%，对于子宫内膜癌具有辅助诊断作用。Pinar等[11]的研究中，CA125的阳性标准定为＜37 U/ml，并发现子宫内膜癌患者血清CA125水平与子宫内膜癌的肌层浸润深度、FIGO分期、复发和预后均可能有关，且CA125水平越高，预示着子宫内膜癌患者发生复发和死亡的风险越高。CA19-9是最先在消化道肿瘤细胞中被发现的一种糖类蛋白肿瘤标志物，健康成人的血清CA19-9水平在37 U/ml以下。有研究认为CA19-9是消化道肿瘤如胰腺癌、胆管癌、胃癌中研究较多、前景较好的的肿瘤标志物[13]。而在妇科肿瘤方面，CA19-9也具有一定的临床价值。李小毛等[14]研究探讨了子宫内膜癌患者的血清CA19-9水平及其与子宫内膜癌患者临床特征的关系，结果发现，随着临床分期的增加，子宫内膜癌患者的血清CA19-9水平逐渐升高，术前CA19-9水平的变化是预测子宫内膜癌患者病情的重要指标。Harada等[15]研究发现，子宫内膜癌患者的血清CA19-9水平明显高于健康对照组，且子宫内膜癌患者的血清CA19-9水平与病情严重程度有关。CA724是从乳腺癌肝转移病灶中得到的一种黏蛋白类癌胚抗原，可表达于胃癌、肝癌、乳腺癌、子宫内膜癌等多种肿瘤中[16]。有研究发现，患者的子宫内膜或输卵管细胞均能合成CA724抗原，尤其在子宫内膜癌组织中异常高表达，阳性率可达76.9%[17]。SCCAg是一种新型肿瘤相关抗原，常用于不同部位鳞状细胞癌的诊断与预后评估[18]。目前，CA125、CA19-9等指标已成为子宫内膜癌早期筛查、疗效评价及预后评估的常规检测指标。但由于这些指标在良恶性疾病如卵巢癌、宫颈癌、子宫肌瘤等中也会升高，因此，单项指标检测诊断子宫内膜癌的特异度较差。因此，既往的研究常将上述指标两项或多项联合检测用于对子宫内膜癌的诊断和评估[19-20]。基于以上研究背景，为了优化联合检测方案，筛选出子宫内膜癌的最佳联合检测方案，本研究探讨了CA125、CA19-9、CA724和SCCAg联合检测对子宫内膜癌的诊断价值，为临床治疗和科研研究提供参考。

本研究结果发现，子宫内膜癌组患者的血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平均高于子宫良性疾病组和健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。子宫良性疾病组患者的血清CA125、CA19-9和SCCAg水平均高于健康对照组，且子宫内膜癌组患者的血清CA125、CA199和SCCAg水平互呈正相关（P＜0.05），但均与CA724水平无相关性（P＞0.05），表明 CA125、CA19-9、CA724和SCCAg在子宫内膜癌患者血清中的水平较高，其可能成为早期子宫内膜癌辅助诊断的重要指标，这与相关研究的结果[21-22]相似。在判断子宫内膜癌和健康者的筛查方面，本研究通过逐步Logistic回归和ROC曲线分析发现，4种肿瘤标志物联合检测的AUC、灵敏度和准确度均高于单项指标检测。Bian等[23]得出类似结果，其将CA125、CA724和CA19-9三项指标联合检测，结果发现，其对子宫内膜癌诊断的灵敏度和特异度均提高。Zhou等[24]回顾性分析了149例子宫内膜癌患者的临床资料，Logistic回归分析结果显示，年龄、CA19-9表达、CA125表达和子宫异常出血是子宫内膜癌发生的影响因素，血清 CA19-9≥14.06 U/ml和 CA125≥14.30 U/ml是子宫内膜癌发生的重要预测因子，且二者联合检测的AUC明显高于单项检测，表明多项指标联合检测对子宫内膜癌的诊断具有重要价值。

在子宫内膜癌和子宫良性疾病的鉴别诊断方面，本研究将子宫内膜癌组和子宫良性疾病组纳入Logistic回归分析，结果发现，CA724与子宫内膜癌的诊断不具有相关性而被剔除（P＞0.05），表明CA724单独检测对子宫内膜良恶性疾病的诊断价值不大。当将CA724强制代入回归方程并进行ROC分析后，CA125、CA19-9、CA724和SCCAg 4项联合检测的AUC与CA125、CA19-9和SCCAg 3项联合检测的AUC比较，差异无统计学意义（P＞0.05），进一步证实了联合CA724检测在鉴别子宫内膜良恶性病变的非必要性，这与既往研究结果不一致，多项研究认为CA724可与CA125、CA19-9联合检测提高对子宫内膜癌的诊断效能[22-23]。分析其原因主要包括以下两个方面：①既往研究纳入的患者多为子宫内膜癌者和健康对照者，鲜有研究单独将子宫良性疾病者考虑在内，增加了样本抽样的误差；②Logistic回归属于概率性非线性回归，其可在多种影响因素中识别出混杂因素和主要因素，而本研究首先筛选出相关性好的诊断指标构建回归方程，降低了混杂因素造成的影响，构建出的ROC曲线更具有可信性。目前，关于CA724对子宫内膜癌是否具有辅助诊断价值尚存在争议。Chen等[25]认为，CA724对子宫内膜癌的诊断价值较小。因此，未来仍需通过进一步研究加以证实。

由于受技术及医院研究设备的限制，本研究仍存在不足之处，主要是本研究纳入的样本量较少，因此随机误差较大。未来应利用互联网远程医疗及多中心协助建立子宫内膜癌患者临床数据库，进一步筛选出有效的子宫内膜癌联合检测指标，以节省不必要的医疗及科研支出。综上所述，CA125、CA19-9和SCCAg联合检测可为鉴别良恶性子宫内膜疾病提供重要的参考，再联合CA724检测的意义不大。