自体骨植骨修复第二磨牙远中骨缺损的疗效研究

王韵杰　骆德平

[摘要]目的：觀察自体骨植骨修复第二磨牙远中骨缺损的临床疗效。方法：纳入2015年10月-2017年10月笔者医院收治的因拔除下颌阻生第三磨牙致第二磨牙远中骨缺损的80例患者为研究对象。按抽签随机方法分为两组。观察组：40例，拔牙后行自体骨植骨;对照组：40例，拔牙后不植骨。观察两组手术前后第二磨牙远颊角骨缺损深度（ODD）、探诊深度（PD）及临床附着水平（CAL），对比两组手术时间、开口度、肿胀度、不良反应发生情况及术后新生骨量、形态，并使用视觉模拟评分法（VAS）及术后症状严重度评估量表（PoSSe），评估两组术后疼痛及术后症状严重度。结果：观察组术后7d及术后6、12个月ODD均显著低于术前及对照组（P<0.05），术后6、12个月CAL均显著低于对照组（P<0.05）。观察组手术时间、肿胀度显著高于对照组（P<0.05），开口度显著小于对照组（P<0.05）。观察组PD、VAS评分、PoSSe评分及不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，CBCT显示观察组可见不规则自体骨，新骨密度不均匀;对照组见自缺损底部伴新骨生成，骨密度较为均匀。术后12个月，CBCT显示观察组不规则自体骨较前显著减少，缺损区顶部伴骨白线形成，骨密度较前相对均匀;对照组可见新骨生成明显，骨小梁细弱。结论：与不植骨比较，自体骨植骨对第二磨牙远中骨缺损的修复作用明显，安全性较好。

[关键词]自体骨植骨;下颌第二磨牙;远中骨缺损;探诊深度;临床附着水平

[中图分类号]R782.12    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）10-0126-04

Abstract： Objective  In order to observe the clinical effect of autogenous bone graft in repairing distal bone defect of second molar. Methods  80 patients with distal bone defect of the second molar caused by the extraction of impacted mandibular third molars admitted to our hospital from October 2015 to October 2017 were included as research objects. According to the random method of drawing lots， the patients were divided into two groups， 40 cases in each group. The observation group received autogenous bone grafting after tooth extraction， while the control group received no bone grafting after tooth extraction. The depth of defect （ODD）， the depth of exploration （PD） and the level of clinical attachment （CAL） of the distal buccal horn of the second molars were observed before and after operation.The operation time， degree of opening， degree of swelling， occurrence of adverse reactions， bone mass and morphology were compared between the two groups. Visual analogue scale （VAS） and Postoperative Symptom Severity Assessment Scale （PoSSe） were used to evaluate the postoperative pain and severity of symptoms in the two groups. Results  ODD in the observation group was significantly lower than that in the preoperative and control groups 7 days after operation and 6 and 12 months after operation （P<0.05）， and CAL in the 6 and 12 months after operation was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The operation time and swelling degree of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）， and the opening degree was significantly lower than that of the control group （P<0.05）.There was no significant difference in PD， VAS score， PoSSe score and incidence of adverse reactions between the observation group and the control group （P>0.05）.At 6 months after operation， CBCT showed irregular autologous bone and uneven new bone density in the observation group;In the control group， new bone formation was seen at the bottom of the defect， and the bone density was more uniform.At 12 months after operation， CBCT showed that the irregular autologous bone in the observation group was significantly reduced， the top of the defect area was accompanied by bone white line formation， and the bone density was relatively uniform; In the control group， new bone formation was obvious and trabeculae were weak. Conclusion  Compared with non-bone grafting， autogenous bone grafting has obvious effect on repairing distal and middle bone defect of the second molar and is safe.

Key words： autogenous bone graft; mandibular second molar; distal bone defect; probing depth; clinical attachment level

流行病学调查显示，下颌第三磨牙阻生发生率高达66%～77%，由于大约68.5%的阻生下颌第三磨牙紧邻第二磨牙，拔除术后会造成第二磨牙远中牙周袋形成及牙槽骨丧失，导致其松动或继发根面龋[1]。有资料显示，拔除术时可采取预防性牙周治疗、骨移植物充填或引导性组织再生术，可改善第二磨牙远中骨缺损情况[2]。有报道认为，牙周治疗虽可减小探诊深度，对临床附着水平无明显作用，恢复骨缺损高度作用较小;单纯膜引导性组织再生术一旦缺乏骨移植物支撑，易造成可吸收膜移位、塌陷;而骨移植物（如：同种异体骨、自体骨、人工合成骨代用品、富血小板血浆）对第二磨牙远中骨缺损具有良好的修复作用[3]。其中，同种异体骨传染疾病风险较高，且伴有与免疫相关的炎症，而异种骨无法被机体完全吸收、改建，恢复牙槽骨高度作用甚微，故两者临床应用受限[4]。目前，临床上以自体骨移植为第二磨牙远中骨缺损修复的金标准，但鲜有关于自体骨移植用于修复第三磨牙拔除术后第二磨牙远中骨缺损修复的报道。基于此，本文主要纳入80例因拔除下颌阻生第三磨牙致第二磨牙远中骨缺损患者，开展前瞻性随访研究，旨在明确自体骨植骨对第二磨牙远中缺损的修复效果，现将结果报道如下。

1   资料和方法

1.1 一般资料：纳入2015年10月-2017年10月笔者医院收治的因拔除下颌阻生第三磨牙致第二磨牙远中骨缺损的80例患者为研究对象，开展前瞻性随访研究，本研究获笔者医院医学伦理委员会批准。按照抽签随机方法，将所有患者分为两组，每组40例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①符合《下颌阻生智齿（第2版）》[5]中相关诊断标准，均经影像学检查确诊为近中低位阻生下颌第三磨牙伴邻近第二磨牙远中骨质缺损，伴不同程度牙槽骨吸收，拔牙适应证具备，且均耐受超声骨刀微创拔牙术;②第二磨牙远中骨缺损深度>4mm;③年龄≥18岁;④获所有患者知情同意。

排除标准：①伴心、脑、肝、肾等重要脏器疾病及精神疾患;②下颌第三磨牙区合并骨折、肿瘤;③患侧伴炎性肉芽组织、慢性冠周炎;④邻近第二磨牙伴根尖病变，或既往有根管不完善治疗史;⑤合并重度牙周病;⑥严重烟、酒嗜好者;⑦妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 超声骨刀微创拔牙术：术前行口腔锥形束CT（Cone beam CT，CBCT）检查，判断阻生牙Pell-Gregory分类、颊舌侧分类情况，分析下牙槽神经管位置后开始行超声骨刀微创拔牙术，拔除阻生下颌第三磨牙。所有患者手术均由两名经验丰富的口腔外科医师主刀完成。采用2%利多卡因，行下牙槽神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉，自第二磨牙远颊角龈缘开始，向后颊侧斜行切开，直至下颌支颊侧，将骨膜切透。于第二磨牙远颊角处，顺着龈缘方位向前剥离，直达第一磨牙远中。一旦第三磨牙埋伏较深，术区暴露较大，则需再向前行牙龈剥离，直至第一磨牙近中。骨膜下翻瓣，使手术视野充分暴露，下颌支拉钩牵开后方软组织，长拉钩牵开颊侧软组织，脑压板牵开舌侧软组织，使牙槽嵴顶、颊舌侧骨界充分暴露。观察阻生牙情况，以超声骨刀去骨法或超声骨刀舌侧去骨法行下颌阻生第三磨牙拔除。所有患者手术均由同一组医生完成。

1.3.2 第二磨牙远中骨缺损处理：对照组于下颌阻生第三磨牙拔除后，将胶质银置入第二磨牙远中骨缺损处，予以缝合;观察组于下颌阻生第三磨牙拔除后，于术区后外侧下颌骨外斜线处切取自体骨，咬骨钳碾碎后置入拔牙创内，与自体血液充分混合后呈半凝固混合物，即刻将自体植骨材料填满第二磨牙远中骨缺损处，行无张力缝合。术后，抗生素治疗7d，漱口水含漱4～6周，定期来院复查。

1.4 观察指标：①第二磨牙远颊角ODD：分别于术前、术后7d及术后6、12个月行CBCT检查，采用Dolphin软件行CBCT数据重建，测量第二磨牙远颊角骨缺损深度（Osseous defect depth，ODD）;②第二磨牙远颊角PD、CAL：采用标准牙周探针，分别于术后6、12个月，测量第二磨牙远颊角临床附着水平 （Clinical attachment level，CAL），并以20～30g力测量第二磨牙远颊角探诊深度（Probing depth，PD）;③临床结局指标分析：对比两组手术时间，采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）[6]评估术后疼痛，包括10个等级（1～10分），由患者自评术后7d疼痛情况;使用标准卡尺，于术后7d测量开口受限，即上下切牙切缘间直线距离;使用标准卡尺，评估术后7d肿胀度（即测定下颌第一磨牙牙冠舌侧正中点至对应颊部皮肤距离）;采用术后症状严重度评估量表（Postoperative symptom severity，PoSSe）[7]，包括日常生活、恶心、外观、疼痛、感觉、说话、进食七个方面，评估术后7d症状严重程度;④术后不良反应：观察两组术后不良反应发生情况，包括舌神经和下牙槽神经麻木、移植物漏出、感染、第二磨牙酸痛;⑤新生骨量、形态：分别于術后6、12个月行CBCT检查，观察新生骨量、形态。

1.5 统计学分析：采用SPSS19.0软件处理上述数据，以百分率（%）表示计数资料，组间行χ2检验;以（x?±s）表示计量资料，组间行t值检验，组内不同时点采取重复测量方差分析， P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组手术前后ODD比较：两组术后7d及术后6、12个月ODD均显著低于术前（P<0.05），且观察组术后7d及术后6、12个月ODD均显著低于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 两组手术前后PD、CAL比较：观察组术后6、12个月CAL均显著低于对照组（P<0.05），PD与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组临床结局指标比较：观察组手术时间、肿胀度显著高于对照组（P<0.05），开口度显著小于对照组（P<0.05），VAS评分、PoSSe评分较对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4 两组不良反应发生率比较：观察组不良反应发生率为25.00%，对照组为22.50%，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

2.5 两组术后新生骨量、形态比较：观察组术后6个月时CBCT显示见不规则自体骨，新骨密度不均匀;术后12个月时，不规则自体骨较术后6个月时显著减少，缺损区顶部伴骨白线形成，骨密度较术后6个月时相对均匀;对照组术后6个月时CBCT显示见自缺损底部伴新骨生成，骨密度较均匀;术后12个月时见新骨生成明显，骨小梁细弱。

3  讨论

术后第二磨牙远中骨缺损的发生及预后与第三磨牙阻生诸多因素密切相关，包括术前伴第二磨牙牙周感染和骨质缺损、第三磨牙阻生位置和倾斜角度、拔牙时年龄、第二磨牙牙周结构完整度等[8]。而下颌第二磨牙远中骨缺损，会引起远中牙龈退缩、牙周袋形成，引起食物嵌塞，清洁难度大，口臭发生风险高;而牙龈退缩所致根面暴露，进食时容易出现冷酸刺激症状;另外，牙齿松动致咀嚼无力，干扰进食，严重情况下会造成牙列缺损，呈不可逆病程。目前，自体骨植骨被认为是修复第二磨牙远中骨缺损的金标准，来源部位多为髂骨、肋骨、磨牙后垫、颅骨外板、上颌结节等。许竞等[9]认为在阻生下颌第三磨牙拔除时，切取外斜线自体骨，可促进第二磨牙术后牙周骨质缺损修复。

本研究结果显示，观察组术后7d及术后6、12个月ODD均显著低于术前及对照组，术后6、12个月CAL均显著低于对照组，这与Petsos等[10]研究结论相似。自体骨植骨能降低下颌阻生第三磨牙拔除后第二磨牙远中探诊深度、骨缺损深度、临床附着水平，多因自体骨移植含成骨细胞及诸多生长因子、促生长因子，能刺激间质细胞分化至成骨细胞，诱导新分化成骨细胞成骨作用加速，骨诱导及骨引导特性突出。有资料显示，第二磨牙远中牙周术后明显好转，与患者拔牙时牙周炎程度、年龄及骨缺损情况有关[11]。牙槽骨增龄性改变趋于机体其他部位骨骼系统增龄性改变，包括血管减少、骨质疏松及代谢率下降。Claudia等[12]认为未作任何处理状况下，因拔除下颌阻生第三磨牙致第二磨牙远中骨缺损患者年龄<25岁，牙槽骨钙化程度较低，尚未完全形成牙周韧带，其下颌第二磨牙远中牙周骨缺损可自行恢复;而年龄>25岁者，下颌第二磨牙远中牙周骨缺损情况会进一步加重。本研究中，超声骨刀截骨时去除自体骨再利用，无需进行第二术区的开辟，其中松质骨成骨能力较好，疏松多孔结构利于重建微小血管、扩散营养物质扩散;而植骨早期皮质骨能提供可靠力学支撑，且存活成骨细胞具备一定成骨能力。而骨组织对温度敏感，47℃中1min会诱发骨细胞凋亡;而温度升至60℃时，会出现不可逆性骨壞死。第三磨牙阻力去除时，牙槽骨边缘受热损伤会形成纤维组织，自体碎骨成骨能力明显下降，延迟愈合或植骨失败风险增加[13]。因此，本研究中使用超声骨刀，运用冷切割模式保留骨活性，尽可能减少骨损伤。有报道称腭裂患者往往采用下颌骨骨松质或自体髂骨植入缺损部位修复，但大部分病例伴植入骨吸收现象[14]。而本研究中，观察组CBCT显示术后7d至术后12个月，不规则自体骨逐渐减少，植骨区骨密度呈下降趋势，逐渐均匀，且与周围逐渐融合，证实自体碎骨被吸收、改建。与其他植骨材料相比，自体骨中骨形成蛋白成分诱导骨质生长作用更为显著，可有效促进骨质再生。另有研究证实术后6个月会出现自体颗粒碎骨移植吸收，而牙周状态趋于稳定[15-16]。

本研究结果显示，观察组手术时间明显长于对照组，这与观察组需植骨有关;而观察开口度明显小于对照组，肿胀度明显大于对照组，这与观察组手术时间较长、术中牵拉软组织有关。另外，本研究结果显示，两组不良反应发生率无明显变化，证实与不植骨相比，利用自体骨植骨修复第二磨牙远中骨缺损安全性较好。本研究中，观察组出现2例感染，抗感染治疗无效后取出移植物，待清创引流后创口逐渐愈合。笔者认为，其原因表现在四个方面：一是患者阻生牙埋伏深，手术时间长，创伤大，感染风险高;二是术中出血多，植骨区血肿，导致感染风险增加;三是植骨区未严密缝合，导致术区污染;四是磨牙后三角区被厚牙龈覆盖，即使牙槽骨高度恢复良好，但该间隙易聚集菌斑，自洁作用差，易发感染。而骨块本身并不存在血运，其成活依赖于受植床血运，故抗感染能力较差，因此自体骨植骨成功关键在于预防感染。此外，下颌第二磨牙远中骨缺损治疗还需考虑伤口处理，包括部分阻生下颌第三磨牙拔除后伤口关闭问题、埋伏阻生下颌第三磨牙拔除后因丧失骨质支撑致伤口裂开问题。笔者认为，牙槽骨位点保存、重建属功能性修复要求，利用自体骨植骨修复第二磨牙远中骨缺损，可解决牙槽骨病灶，保存、修复骨组织，创伤小。

综上，自体骨植骨在第二磨牙远中骨缺损修复中发挥着重要的作用，值得临床积极推广。但本研究由于样本量偏小，观察时间较短，远期疗效并不明确;王桂红等[17]认为不同年龄段患者第二磨牙远中骨缺损修复效果存在一定差异，而本研究中未按患者年龄分层，结果可能存在一定偏倚，故今后仍需深入调查研究。

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[收稿日期]2019-01-09

本文引用格式：王韵杰，骆德平.自体骨植骨修复第二磨牙远中骨缺损的疗效研究[J].中国美容医学，2019，28（10）：126-130.