IPS e.max超薄瓷贴面在前牙美容修复中的临床应用

崔蜜　丰懿恬　徐小乔　逯宜　陈莎莎　李蕴聪

[摘要]目的：评价IPS e.max超薄瓷贴面应用于前牙美容修复的临床效果。方法：选择前牙行IPS e.max超薄瓷贴面修复患者47例，共118颗修复体。参考改良型美国公共健康服务标准，分别于修复后1个月、6个月以及12个月对修复体边缘适合性、完整性、修复体折裂/脱落、颜色匹配、牙龈健康情况以及术后敏感进行评估，并于修复后1个月进行满意度调查。结果：118颗修复体边缘适合性、颜色匹配以及牙龈健康情况达A级分别为97.5%、94.9%和98.3%，术后患者满意度高达95.0%以上。未发现修复体折裂破损、松动脱落。结论：IPS e.max超薄瓷贴面应用于前牙美容修复可以取得满意的临床修复效果，值得临床推广应用。

[关键词]超薄瓷贴面;美学修复;微创;前牙

[中图分类号]R783.3    [文献标志码]A    [文章編号]1008-6455（2019）10-0113-04

Abstract： Objective  To evaluate the clinical effect of IPS e.max ultra-thin porcelain veneer for anterior teeth cosmetic restoration. Methods  One hundred and eighteen anterior teeth were restored with IPS e.max ultra-thin porcelain veneers and followed up at 1， 6， and 12months after restoration， respectively. The restorations were assessed using modified USPHS criteria including marginal fit， integrity of veneer， restoration fracture/debond， color matching， gingivitis and tooth hypersensitivity. Results  Of all the 118 ultra-thin porcelain veneers， the A class ratio of marginal fit， color matching and gingivitis were 97.5%， 94.9% and 98.3% respectively. The patients satisfaction rate was over 95%. No restoration fracture or debond was found. Conclusion IPS e.max ultra-thin porcelain veneer was an ideal method for cosmetic restoration of anterior teeth.

Key words： ultra-thin porcelain veneer; cosmetic restoration; minimally invasive restoration; anterior teeth

超薄瓷贴面是指少量磨牙或者不磨牙的一种微创牙体美容修复方式，近年来深受医生与患者的青睐[1]。区别于传统标准的瓷贴面，超薄瓷贴面的牙体预备量更少，贴面修复体主体厚度常低于0.5mm，最薄可达到0.2mm[2]。目前，学术界对于超薄瓷贴面修复并无公认统一的适应证描述，但由于超薄瓷贴面自身通透性高，遮色效果不足，对基牙本身颜色改变能力有限，牙体预备边缘精确性和连续性控制难度明显增大以及技师加工制作修复体难度加大等原因，学者们普遍认为超薄瓷贴面修复体与标准贴面适应证基本接近，但更加局限[3]。热压铸造玻璃陶瓷是目前广泛采用的瓷贴面制作类型，其中二硅酸锂玻璃陶瓷具有抗弯强度高，可被酸蚀利于树脂粘接，以及表面上釉后半透性、折光性均与釉质相似等优点，被认为是目前理想的瓷粘接仿生修复材料[4]。本研究通过对47例118颗前牙行IPS e.max Press超薄瓷贴面美容修复治疗，修复术后进行为期1年的随访，分析超薄瓷贴面的修复效果，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年7月-2017年8月在西安交通大学口腔医院修复科就诊的行前牙超薄瓷贴面美容修复患者47例，共118颗患牙，其中男10例，女37例。年龄18～48岁，平均年龄28.6岁。修复病因：轻度四环素牙1例（12颗），轻度氟斑牙5例（42颗），前牙间隙8例（16颗），牙齿形态异常5例（10颗），上前牙轻微舌倾1例（2颗），切端缺损27例（36颗）。纳入标准：①所有患牙有足够的釉质粘接面积，牙髓活力正常，根尖周组织无明显炎症;②牙周支持组织情况良好，牙齿无明显松动;③前牙浅覆牙合、浅覆盖，咬合关系基本正常;④无颞下颌关节疾病及夜磨牙病史。所有患者接受治疗前均已签署知情同意书。

1.2 临床操作

1.2.1 制定修复治疗计划：修复前进行口腔卫生检查及宣教，进行常规清洁、抛光。根据牙体美容修复需求情况，选择是否用藻酸盐印模制取研究模型后制作诊断蜡型（wax-up）。必要时利用诊断蜡型在患者口内翻制诊断饰面（mock up），与患者沟通并确认修复效果。

1.2.2 微量牙体预备要求：在硅胶导板以及诊断饰面的引导下进行牙体预备。具体要求如下：①消除修复体就位方向内牙体倒凹，确保瓷贴面顺利就位。唇面颈部、中部磨除量为0～0.3mm，切端磨除0～0.5mm，颈缘平龈或龈下0.5mm，制备0.2mm边缘终止线;②预备后基牙表面光滑，线角圆钝;③调磨对颌存在的不良牙合曲线或尖锐牙尖。

1.2.3 比色、制取工作模型：在自然光线下，牙体预备前使用3D Master （ViTA，德国）比色板对患牙的牙齿颜色进行比色。基牙预备完后工作颌使用硅橡胶（Honigum，DMG，德国）制取精细印模，并用基牙比色板对预备后的基牙进行比色（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）。对颌使用藻酸盐制取印模，灌注石膏工作模型，送义齿加工制作中心制作二硅酸锂热压铸瓷超薄贴面（IPS e.max press， Ivoclar Vivadent，列支敦士登）。预约复诊择期试戴。

1.2.4 试戴、粘接、调牙合、抛光：口内试戴贴面，调磨就位，确认边缘密合以及邻接良好。用try-in 试色糊剂 （Ivoclar Vivadent，列支敦士登） 试粘接，取得患者认可后正式粘接。瓷修复体组织面用4%氢氟酸（bisco，美国）酸蚀60s、冲洗，超声振荡清洗5min、吹干，涂抹硅烷偶联剂处理备用。排龈暴露边缘终止线，牙体组织用37%磷酸 （Gluma，Heraeus，德国）酸蚀，釉质酸蚀30s、冲洗、擦干，严格隔湿下使用光固化树脂粘接剂套装（Variolink N，Ivoclar Vivadent，列支敦士登）粘接，光照固化，去除多余粘接剂，调牙合至无早接触，抛光。

1.3 评价标准：参照改良美国公众健康服务标准（USPHS），分别于修复体粘接后1个月、6个月、12个月对患者随访。由两名专业口腔修复医生分别对修复体边缘适合性、完整度、颜色匹配度、修复体有无松动/脱落，牙龈健康状况、术后敏感6项牙科修复体评价指标进行临床美学修复效果评价，见表1。

1.4 满意度调查：完成修复后1个月复诊时，调查患者对修复体外形、颜色及使用舒适性进行满意度评价。每项调查内容分四级记录：不满意记1分，较不满意记2分，较满意记3分，满意记4分;得分≥3分认为患者对修复治疗满意。

2  结果

2.1 超薄瓷贴面修复临床效果评价：修复后随访1年，在对所有118颗超薄瓷贴面修复体检查过程中发现，边缘适合性、颜色匹配以及牙龈健康情况达A级分别为97.5%（115/118）、94.9%（112/118）和98.3%（116/118）;未出現修复体折裂破损以及脱落，修复体完整性为100.0%（100/100）;2例修复1个月后出现轻微基牙敏感症状，6个月后症状缓解，见表2。典型病例修复前后照片见图1。

2.2 修复后患者满意度评价：患者满意度调查表结果见表3。结果显示各项满意度均在95.0%以上，分别有2例患者对超薄瓷贴面修复后颜色和外形效果较不满意，满意率略低于超薄瓷贴面使用舒适性的满意度。

3  讨论

超薄瓷贴面是在微创修复理念基础上发展出来的一种新型粘接美容修复技术，通过不预备或者微量预备牙体的方式完成瓷贴面修复。目前，超薄瓷贴面一般以玻璃基陶瓷材料制作为主[5]，一方面可以满足透光性好的要求，另一方面有利于与牙体组织粘接，保证贴面修复的长期效果。制作工艺包括热压铸、粉浆堆塑烤瓷工艺以及CAD/CAM切削。粉浆堆塑烤瓷工艺复杂，对技师制作要求高。CAD/CAM切削方法因为存在切削车针的振动，因此无法保证超薄贴面能被完整切削，尤其是贴面厚度降到0.3mm以下时，只能在切削后通过再打磨来完成[5]。本研究选用的是义获嘉公司的IPS e.max Press 瓷块结合热压铸工艺制作，透光好，美观耐磨，可以尽可能满足患者的美学需求。

本研究通过对118颗超薄瓷贴面修复为期1年的随访研究，各项观察指标达A级达94%以上，患者各项满意度也达95%以上，与国内外研究报道结果相似，认为超薄瓷贴面作为微创前牙美容修复方式，其成功率较为理想[6-8]。本研究结果显示，未发现修复体折断和粘接失败脱落，粘接固位良好。原因一方面由于IPS e.max 具有很高的抗弯强度，可达350～400 MPa，另一方面原因是牙釉质-树脂粘接耐久性远高于牙本质。因此，瓷贴面修复牙体预备尽量控制在釉质层，保证修复体有较大面积的釉质粘接面，是影响瓷贴面修复成功率的关键因素[9]。以修复结果为导向进行贴面临床设计以及指导牙体预备，可以体现美学修复效果的同时精细控制牙体组织的预备量。由于超薄瓷贴面的牙体预备量更少，甚至可以不磨除牙体组织，因此，保留更多的釉质，修复体粘接固位有保障。而且一般不需要局部麻醉，患者比较容易接受。除了牙体预备后保证足够的釉质粘接面积、规范化的修复体粘接操作以及粘接后精细调整咬合关系外，避免咬合高点也是影响超薄瓷贴面长期粘接稳定性的重要方面[2，10]。除了上述因素外，还与术后医嘱交待患者尽量避免使用前牙啃咬硬物，避免修复体承受过大侧向咬合力有关。

颜色是美学修复评价的重要指标，也是医患共同关注的焦点。贴面修复体透光性强，其最终修复体的颜色效果除了受修复体本身颜色的影响外，还与基牙自身的颜色与通透度，贴面修复体的厚度，颜色与遮色能力，树脂粘接剂的颜色，瓷块种类与制作工艺等有关[5，11]。有研究指出玻璃陶瓷贴面厚度每增加0.3mm，可使修复后颜色明度提高一个色阶[12]。而超薄瓷贴面类修复体的厚度范围通常在0.3～0.5mm，甚至0.3mm以下，其颜色改善能力受基牙颜色影响非常大。Farhan.D等的体外研究发现，对于基色A1和A4的瓷片，0.4mm厚度的铸瓷贴面遮色效果就已经存在显著性差异[13]。其他临床研究也表明对于基牙颜色基本正常或无明显颜色改善需求的病例，超薄瓷贴面的效果较好[14];对于颜色改善需求较高的病例（如：死髓变色牙、四环素牙），微创瓷贴面的颜色改善效果往往令人不满意[6，15]。本研究的结果显示，IPS e.max Press超薄贴面取得了良好的颜色匹配效果和颜色满意度。原因在于：①注意了适应证的选择：入选47例患者尽量排除了基牙严重变色的患牙，其中只有6例整体改善前牙颜色需求的病例（包括1例轻度四环素牙以及5例轻度氟斑牙）;②制作IPS e.max Press贴面的瓷块材料有（低透明度）LT和（高透明度）HT两种：为了解决四环素基牙颜色过深的问题，修复瓷块采用LT瓷块，粘接时配合使用遮色树脂粘接剂进行颜色的调整，术后随访结果显示虽然粘接后修复体的通透感不佳，但由于是对前牙多颗整体颜色的改善，且磨牙量较少，患者对于术后效果还是基本满意的。其余41例基牙形态与排列异常，而基牙颜色基本正常或无明显颜色改善需求病例，采用HT瓷块，结合使用透明粘接剂粘接超薄瓷贴面，修复术后颜色效果非常好。所以，鉴于超薄瓷贴面修复体的厚度有限、透光性等效果，决定了其通过自身颜色达到最终颜色改善的能力比较弱，建议慎重选择基牙严重变色的修复病例，粘接时尽量使用透明粘接剂，这样可减小对于遮色粘接树脂的依赖，对于粘接后的美学效果更可控[3]。