DSA引导下射频消融术联合PVP治疗脊柱转移瘤：骨水泥渗漏及预后生存情况分析

何克，银毅，叶永杰

(四川省遂宁市中心医院关节外科，四川 遂宁 629000)

脊柱转移瘤患者多表现为难以忍受的疼痛、甚至病理性骨折，严重影响生活质量。目前临床多采用经皮椎体成形术(percutaneous Vertebroplasty, PVP)治疗，但存在骨水泥渗漏、截瘫、肿瘤控制不佳等不足，特别是对于椎体边缘骨质不全的患者，上述不足更加明显。而射频消融术(Radiofrequency ablation, RFA)可通过对肿瘤组织的定点破坏及消融边界的有效热凝，有效控制肿瘤发展，减少骨水泥渗漏、截瘫等并发症发生，其创伤小、恢复快、可迅速缓解临床症状，受到医学界的广泛关注[1]。本研究旨在探讨RFA联合PVP治疗脊柱转移瘤患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2016年6月本院收治的脊柱转移瘤患者50例，按随机数字表法将其分为对照组(n=25)和观察组(n=25)。对照组男15例，女10例；年龄56-74岁，平均(65.34±9.56)岁；原发癌：肺癌10例，肾癌6例，乳腺癌5例，甲状腺癌4例。观察组男14例，女11例；年龄57-75岁，平均(66.51±9.64)岁；原发瘤：肺癌11例，肾癌5例，乳腺癌4例，甲状腺癌5例。两组患者主要基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本院医学伦理委员会审核并通过本研究。

纳入标准：(1)经相关影像学检查、病理检查确诊为脊柱转移瘤，未合并有脊髓压迫症状者；(2)患者预期寿命>6个月；(3)年龄56-75岁；(4)患者及家属对本研究内容均知情同意。排除标准：(1)病理结果不能明确转移瘤原发灶；(2)合并有其他全身脏器肿瘤；(3)合并心、肝、肾等其他器官严重病变，不能耐受手术者；(4)资料不全，无法判定疗效者。

1.2 治疗方法

两组患者均取俯卧位，确定目标椎体并在C型臂透视下定位手术区域，常规皮肤消毒、铺无菌手巾，2%利多卡因局部麻醉。对照组行单纯PVP治疗：以椎体椎弓根体表投影作进针点，经皮用3 mm钻头作椎弓根钻孔，自椎弓根影外上缘开始，直至椎体前中1/3交界处，取出钻头后穿入15 G穿刺活检针。置入工作套管，调制好骨水泥至牙膏状，透视下将预先装满骨水泥的专用推杆通过工作通道抵至椎体内空腔前缘，通过注射器缓慢注射骨水泥同时缓慢后退推杆，一般1个椎体4-6 mL，当骨水泥至椎体边缘时，立即停止注入。

观察组在此基础上联合RFA治疗：先行RFA治疗，患者取俯卧位，两侧大腿分开，将电极片放置在双侧大腿或小腿内侧，使用绝缘垫防止皮肤灼伤。手术在DSA引导下进行，透视下定位病变椎体并标记，将骨穿针按穿刺路径穿入椎体病变处，拔出针芯，透视下穿入射频电极针，推动滑杆打开电极针，设定发生器各项参数。根据椎体骨皮质后缘破坏程度和患者反应，确定好温度和维持时间。椎体后缘骨皮质有破坏的温度设置在75 ℃，连接到射频发生器进行消融，若患者诉剧烈疼痛或有明显不适，应立即停止加热，以免损伤脊髓和周围神经。完成RFA后停止加热，射频发生器监视器显示温度降低后，拔出射频电极针，然后将骨穿刺针芯置入穿刺针套管内。透视下将骨穿针穿至直至椎体前中1/3交界处，拔出针芯，注射器缓慢注射骨水泥。

1.3 疗效判定

(1)采用VAS评分评价患者主观疼痛症状，分值越高，疼痛症状越严重；采用 ODI指数[2]评估患者运动功能状态改善情况，分值越高，功能障碍越严重。记录患者术前，术后7 d、3个月、6个月VAS评分和ODI评分；(2)参照VAS评分将患者疼痛缓解程度分为6级[3]：0级：无缓解；Ⅰ级：疼痛减少<25%；Ⅱ级：疼痛减少25%-50%，止痛药量减少；Ⅲ级：疼痛减少51%-75%，止痛药减少1个阶梯；Ⅳ级：疼痛减少76%-90%，止痛药减少2个阶梯或停用；Ⅴ级：疼痛完全缓解，停用止痛药。评价术后疼痛缓解程度分级：优：缓解Ⅳ-Ⅴ级；良：缓解Ⅲ级；有效：缓解Ⅱ级；无效：缓解Ⅰ级、0级以及死亡。临床总有效率=(优+良+有效)例数/总例数×100%；(3)于手术前、手术后6个月抽取患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测骨代谢生化指标，包括Ⅰ型胶原氨基末端肽(Type I Collagen Aminoterminal Peptide, NTx)、Ⅰ型胶原羟基端肽(Type I Collagen Hydroxyterminal Peptide, ICTP)及骨特异性碱性磷酸酶(Bone-specific alkaline phosphatase, BAP)表达水平。(4)记录两组患者骨水泥外渗情况、术后6个月肿瘤复发率；(5)对两组患者进行术后2-3年的随访，统计生存期。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 20.0软件分析，正态分布数据以均值±标准差表示，非正态分布数据以中位数(25分位数，75分位数)表示。采用配对t检验或Wilcoxon Signed Ranks验评估组内差异，独立样本t检验或Mann-Whitney检验比较组间差异。生存期采用Log-rank检验进行组间比较。计数资料以%表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后的ODI、VAS评分比较

术前，两组患者ODI、VAS评分比较均无显著差异(P>0.05)。与术前比较，两组患者术后7 d、3个月、6个月的ODI、VAS评分均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者术前、术后ODI、VAS评分比较

2.2 疗效比较

术后观察组与对照组的临床总有效率分别为92.00%、68.00%，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后临床疗效比较[n(%)]

2.3 骨代谢生化指标比较

术前，两组患者骨代谢生化指标NTx、ICTP、BAP水平比较均无显著性差异(P>0.05)。与术前比，术后6个月两组NTx、ICTP、BAP水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者手术前后骨代谢生化指标比较

注：与对照组比较，△△P<0.01

2.4 肿瘤复发率及骨水泥外渗情况比较

术后6个月观察组与对照组的肿瘤复发率分别为8.00%、32.00%，观察组显著低于对照组(P<0.05)；术后观察组与对照组的骨水泥外渗率分别为12.00%、44.00%，观察组显著低于对照组(P<0.05)，上述差异均有统计学意义。见表4。

表4 两组患者术后肿瘤复发率及骨水泥外渗情况比较[n(%)]

2.5 术后生存期比较

术后随访2-3年，观察组中位生存时间为23个月(15-31个月)，6个月生存率为85%，1年生存率为67%。对照组中位生存时间为8个月(5-11个月)，6个月生存率为55%，1年生存率为25%。两组患者生存时间差异有统计学意义(P<0.01)。手术时有内脏转移的患者16例，中位生存时间为4个月(2-6个月)；无内脏转移的患者34例，中位生存时间为16个月(11-21个月)，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

PVP作为临床上应用最广泛的微创手术方法，是治疗脊柱转移瘤的绝对适应证。其作用机制主要为：骨水泥凝固可增加椎体强度及脊柱稳定性，避免发生潜在的微骨折，防止椎体进一步塌陷；同时，骨水泥在椎体内产生的热量及骨水泥本身的特性，可使引起疼痛的敏感神经末梢及肿瘤组织变性坏死，从而减轻患者疼痛，杀死肿瘤细胞[4-5]。但由于骨水泥同化产生的热量仍然处于较低的水平，并且术后疗效受骨水泥弥散情况的影响，所以对于骨水泥没有弥散到的地方，往往不能完全彻底消灭椎体内肿瘤细胞，仍存在复发的可能性。而若注入过多的骨水泥，其泄露风险则显著增加[6]。Hulme等[7]系统回顾分析了69例应用PVP的脊柱转移瘤患者，发现骨水泥渗漏占所有并发症的66%。而RFA可以将射频电极直接插入转移瘤的椎体内，使肿瘤细胞通过高温而凝固坏死；同时肿瘤组织经射频消融后，椎体肿瘤细胞遭到破坏的同时，肿瘤血管及其周围组织也可被RFA作用而凝固，从而形成较前相对致密的反应带，减少了骨水泥的渗漏。但单纯行RFA虽可杀灭肿瘤坏死细胞，减少骨水泥渗漏，却不能增加椎体强度，而且还会因瘤体组织固缩而降低椎体强度。但若两者联用，则可优势互补，既可杀灭肿瘤细胞，也可增加脊柱稳定性，减少骨水泥外渗等并发症的发生[8-9]。

有研究表明[10]，骨代谢指标NTx、ICTP、BAP作为脊柱骨转移瘤的标志物，其表达水平与脊柱转移瘤的病情严重程度呈正相关，对诊断脊柱转移瘤的准确度和特异度具有重要作用。本研究显示：术后两组患者ODI、VAS评分和NTx、ICTP、BAP水平均显著降低，且观察组显著低于对照组；观察组骨水泥外渗情况及术后6个月肿瘤复发情况均显著低于对照组，临床疗效则显著高于对照组，术后生存期也显著长于对照组。结果表明，RFA联合PVP治疗可显著缓解脊柱转移瘤患者的疼痛情况，改善运动功能障碍，降低NTx、ICTP、BAP水平，抑制脊柱转移瘤的发生发展，减少骨水泥外渗情况的发生，降低肿瘤复发率，提高患者临床总有效率，提高脊柱转移瘤的生存期、改善预后，值得临床推广应用。