腰椎退行性疾病后路手术术后近端交界性后凸危险因素分析

邢伟

(内蒙古自治区人民医院脊柱外科，内蒙古 呼和浩特 010020)

腰椎退行性疾病(lumbar degenerative diseases，LDD)是成年人腰痛及功能受限的常见疾病之一，后路固定融合术是治疗LDD的最常用术式，但有报道认为由于术后邻近节段应力增改变，容易出现近端交界性后凸(proximal junctional kyphosis,PJK)、内固定失败、邻近节段退变等近远期并发症。目前，关于PJK单独发生于LDD术后的报道相对缺乏[1]。本文纳入167例行后路固定融合手术的LDD患者，研究术后PJK发生情况及危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)确诊为LDD[2]，接受传统后路固定融合手术治疗，且固定节段≥3个；(2)随访病历资料及影像资料完整；(3)无脊柱手术史以及严重外伤史。排除标准：(1)合并脊柱肿瘤、感染、结核；(2)特发性或先天性脊柱畸形；(3)有髋、膝关节等下肢手术史，影响SS、LL等测量；(4)随访时间不及12个月；(5)随访期间再次遭受外伤。纳入2014年1月～2017年1月采用后路固定融合手术治疗的167例LDD患者，术后随访18～38个月，平均(22.34±4.29)个月，依据术后PJK发生情况分别设为PJK组与非PJK组。167例中，男97例，女70例；年龄35～77岁，平均(52.34±6.69)岁。

PJK诊断标准[2-3]：上端固定椎体(UIV)与临近2个椎体矢状位Cobb角>10°或较术前PJK角度(PJKA)增加10°以上。

1.2 研究方法

参考相关文献并结合本院具体情况，明确调查内容：(1)BMI：≤25 kg/m2,>25 kg/m2；(2)合并骨质疏松：是，否；(3)PJKA：≤10°，>10°；(4)年龄：30～50岁，51～70岁，>70岁；(5)LL(L1、S1椎体上终板所成夹角)：≥30°，<30°；(6)SS(S1上终板与水平线所成夹角)：<25°，≥25°；(7)融合节段数：3,4,5；(8)性别：男，女；(9)截骨：是，否；(10)椎间融合：是，否；(11)术前Cobb角：<25°，>25°；(12)SVA(C7 前垂线与骶骨后上角的垂直距离)：超出-50～50 mm为SVA失衡。组间各调查项目均由计数资料表示。

1.3 质量控制

查阅相关文献，以课题组讨论会的形式结合我院具体情况确定调查内容；资料收集人员均为本科室工作人员；进行疾病知识及统计学知识培训并考核合格；严格按照纳入标准筛选病历资料；数据分析由专业数据统计人员完成。

1.4 统计学分析

经双人双机录入调查数据，采用SPSS20.00统计软件，组间单因素分析采用卡方“x2”检验，差异有统计学意义的项目再次纳入logistic回归模型进行多因素分析，若P<0.05则为LDD后路固定融合术后PJK的独立危险因素。

2 结果

167例患者术后发生PJK 25例，发生率14.97%。单因素分析显示，两组的BMI、合并骨质疏松、PJKA、年龄、LL、SS差异具有统计学意义(P<0.05)；两组性别、截骨、椎间融合、术前Cobb角、SVA、融合节段数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 LDD后路固定融合术后PJK单因素分析[例(%)]

2.2 多因素分析

结果显示，BMI>25 kg/m2(OR=3.778)、合并骨质疏松(OR=2.985)、PJKA>10°(OR=3.567)、年龄>70岁(OR=2.877)，均是LDD后路固定融合术后PJK的独立危险因素，见表2。

表2 LDD后路固定融合术后PJK的多因素Logistic回归分析

3 讨论

开放式后路固定融合术一直被认为是LDD治疗的标准术式[4]。后路固定融合术优点在于能迅速解除LDD患者脊髓、神经根压迫，缓解疼痛及功能受限症状，内固定或植骨能增强脊柱的稳定性，有利于早期活动并促进脊柱融合。但其手术相关并发症一直是脊柱外科的重点关注问题，王吉莹等[5]认为手术造成脊柱后方韧带、肌肉等软组织损害，临近脊柱稳定性破坏造成椎间隙撑开以及小关节脱位，容易引起PJK。因此进行PJK机制及危险因素的研究，对控制PJK发生及提升LDD预后具有重要意义。

既往报道PJK发生率在12.43%～40.56%范围内[6-7]，本研究发生率14.97%，与报道结果一致。PJKA是用于PJK角度的术前评价，本研究中PJKA>10°是LDD后路固定融合术后PJK的独立危险因素(OR=3.567)，与Nicholls等[8]报道一致。该研究认为,术前PJKA越大，在矫正手术实施过程中对近端交界区及后方韧带结构破坏越多，这也符合后路融合手术近端交界区应力变化以及后方结构破坏引起PJK这一机制。

本研究结果显示BMI>25 kg/m2患者PJK发生率显著高于BMI正常患者。既往关于BMI作为PJK危险因素的报道,主要包括25 kg/m2与28 kg/m2两种，无论采用哪项数值均表明体重因素在PJK的发生中起到重要作用[9]。我们认为,BMI过大导致椎间盘以及椎体载重负荷增加，后方韧带复合体、小关节承受负荷异常，同时体重过大者腰背肌力量相对较弱，这些因素均会促进PJK的发生与发展。Kim等[10]提出，对于肥胖的LDD患者，术前或术后控制体重能显著降低后路融合手术后临近节段退变以及PJK等并发症的发生率。

合并骨质疏松症患者主要表现为骨微结构破坏、骨量减少，进而骨脆性增加，轻微外力下便可导致骨折。郑波等[11]认为PJK的发生还可能与临近椎体旋转半脱位、压缩性骨折有关，而合并骨质疏松症者上述情况出现风险较高，也证实了骨密度下降对PJK具有一定影响。有报道认为，骨水泥强化近端交界区椎体能够一定程度上降低相邻椎体退行性改变以及内固定失败，起到预防术后PJK的作用。我们认为，年龄对PJK发生的影响一方面与合并骨质疏松症一致，即随着年龄的增加，尤其是绝经后的女性，骨密度下降更快；另一方面，年龄的增加也会促进临近椎体退行性改变，增加PJK的发生率。这一结果与杜长志等[12]报道>70岁(OR=2.797)是脊柱后路手术术后PJK的独立危险因素一致。

综上所述，LDD后路固定融合术后容易发生PJK，BMI>25 kg/m2、合并骨质疏松、PJKA>10°、年龄>70岁均会增加其发生风险。因此，建议对于体重过大、合并骨质疏松、高龄以及PJKA较大者术前采取针对性措施或术后加大随访、监测力度，降低PJK发生风险，提升LDD手术预后。