后路小切口微波消融+骨水泥成形+经多裂肌间隙置钉治疗腰椎转移瘤的疗效分析

张奔，任彤阳

(山东省临清市人民医院骨病科，山东 临清 252600)

脊椎是原发性恶性肿瘤的常见转移部位，易造成脊柱生理曲度变化、神经功能受损以及严重疼痛。大多数学者均建议以止痛、保留或恢复神经功能、控制肿瘤扩散、维持脊柱稳定性为主要治疗目的[1]。而如何减少手术创伤，降低并发症风险，也成为脊柱外科治疗腰椎转移瘤重点探讨的课题。刘耀升等[2]报道指出，脊柱微波消融对周围脑脊液循环以及大血管流动产生了沉降效应，能够降低血管、神经损伤的风险。本院近年将微波消融应用于骨水泥成形+经多裂肌间隙置钉治疗腰椎转移瘤中，并获得了良好的效果，现进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)明确的恶性肿瘤诊断史；(2)MRI/PET-CT检查显示腰椎单节段椎体骨转移瘤且伴病理性骨折破坏，合并脊髓损伤；(3)预计存活时间6个月以上，卡氏评分[3]≥60分；(4)无腰椎手术史、骨折史；(5)持续疼痛药物、物理治疗无效。排除标准：(1)合并严重肝、肾等脏器功能不全；(2)合并退行性疾病、严重骨质疏松等；(3)病历资料缺失、失访或术后6月内死亡者。本研究纳入2014年1月～2018年1月于本院治疗的64例腰椎转移瘤患者，根据不同治疗方案进行分组，将后路小切口微波消融+骨水泥成形+经多裂肌间隙置钉治疗的28例患者设为观察组，常规后路手术治疗的36例患者设为对照组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组脊柱转移瘤患者的一般资料比较

1.2 手术方法

观察组先行小切口微波消融，全身麻醉，取俯卧位，常规脊柱后路手术消毒、铺巾。术前定位责任节段，背部正中做小切口，钝性分离多裂肌，暴露责任椎体上下关节突及棘突，上下关节突及椎板行局部切除术，将双侧椎弓根暴露，直视下完成经椎弓根微波局部消融，持续冰冻盐水滴注，实时监测脊髓周围温度且保持<42°，待消融完毕后行骨水泥成形术。沿原工作通道将单侧或双侧球囊置入，通过专用球囊加压器进行缓慢加压，以球囊扩展至预计椎体扩展效果或终板时停止扩展，取出球囊后，在C臂机辅助下，将调制成拉丝状的骨水泥缓缓注入椎体空腔，使空腔被骨水泥完全填塞。经多裂肌间隙对上下相邻椎体进行椎弓根置钉固定，连接预弯连接棒以恢复脊椎后柱稳定。典型病例见图1。

图1 女性，62岁，肺癌根治术后18个月腰背痛剧烈，入院诊断为L2转移瘤。图1a：术前MRI显示L2转移瘤；图1b：术前X线片；图1c：后路小切口微波消融+骨水泥成形+经多裂肌间隙置钉术后6个月正侧位X线片显示内固定良好，椎体高度恢复

对照组采用常规后路手术，行责任椎体及邻近椎体背部正中切口，沿棘突剥离周围竖脊肌，显露责任椎体及相邻椎体 “人字嵴”， 置入椎弓根钉，切除病椎椎板，行局部环形减压，充分减压、止血后，安装预弯连接棒。两组术后留置引流管常规引流，逐层缝合组织并进行常规抗感染治疗。随访6个月以上，所有患者术后根据具体病情再行综合抗肿瘤治疗。

1.3 观察指标

手术相关指标：记录术中失血量、卧床时间以及手术时间； 疼痛VAS评分[4]：记录术前、术后7d、1月、6月VAS评分；Frankel脊髓损伤分级[5]：A级：责任椎体平面以下丧失深浅感觉及肌肉功能；B级：责任椎体平面以下仅存骶区感觉，无运动功能；C级：责任椎体平面以下仅存部分肌肉功能，无有用功能；D级：责任椎体平面以下肌肉功能不全，但能在辅助下行走；E级：肌肉运动、深浅感觉、二便功能良好。记录并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.00统计软件进行分析，计数资料行χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料行独立样本t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组术中失血量、卧床时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。观察组术后发生切口感染2例，切口延迟愈合2例，骨水泥渗漏1例，并发症发生率为17.9%；对照组神经损伤2例，切口感染5例，切口延迟愈合5例，骨水泥渗漏4例，并发症发生率为44.4%。两组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

两组术后7 d、1个月、6个月的VAS评分均显著低于术前，术后7 d、1个月观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后6个月差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组术后Frankel分级均有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)；但术后组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组手术相关指标比较

表3 两组患者手术前后疼痛VAS评分比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后7 d比较bP<0.05，与术后1个月比较cP<0.05

表4 两组患者手术前后Frankel分级比较

注：与术前比较aP<0.05

3 讨论

对于腰椎转移瘤，目前根治性的切除联合脊柱重建手术风险、创伤较大，适应证局限，仅适合单发且情况较好，预计生存时间较长者。因此，对于椎体骨质破坏、合并脊髓、神经根压迫者或是经药物治疗疗效差者，临床建议采取外科手术尽可能解除压迫，恢复腰椎稳定性再进行抗肿瘤的综合治疗[6]。本研究采取后路小切口下经多裂肌间隙置钉，较常规开放性手术显著降低了手术创伤，观察组术中失血量、卧床时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与黄霖等[7]研究结果一致。经多裂肌置钉能够降低腰背部肌肉剥离范围，降低相临近小关节突关节囊血运损坏，同时降低神经损伤、切口感染等并发症。

脊柱外科手术显露过程中，会开放脊髓周围静脉血管，这也是手术出血的主要来源，而恶性肿瘤患者可能存在一定的凝血功能障碍，出血量更大，这也是本研究对照组患者出血量明显较高的主要原因[8]。而止血过程由于未做减瘤处理，神经张力较大，术中牵拉操作容易引起神经损伤，本研究对照组发生2例神经损伤，而观察组无神经损伤出现，这与术中微波消融具有直接关系。本研究创新之处在于微波消融的运用，减少了术中出血以及神经损伤风险。大量报道证实，相对于骨骼、软组织的低热传导率以及高阻抗作用，在微波消融中脑脊液循环以及脊髓周围大血管流动发生沉降效应，能够降低出血量以及脊髓神经、周围血管损伤风险[9]。刘斌等[10]报道微波消融后形成碳化边缘,能够在低灌注压下开展椎体成形术，降低骨水泥渗漏风险，与本研究结果一致。

既往有报道认为，微波消融还具有诱导肿瘤细胞凋亡的作用，该研究认为微波消融能调节外周血T细胞平衡，杀伤性T细胞水平升高，增强抗肿瘤免疫能力。但本研究为回顾性分析，相关病历资料未完善，未进行相关记录，待后期延长随访时间，与原发性病灶治疗科室联合探究[11]。