椎间盘镜下减压、植骨、经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效

刘红光，吴小涛，黄爱兵，李海俊

(1.泰州市人民医院骨科，江苏 泰州 225300；2.东南大学 附属中大医院骨科，江苏 南京 210009)

近年来，微创技术及内窥镜材料在脊柱外科领域快速发展，使需要进行中央椎管及神经根减压的胸腰椎骨折经微创手术治疗得以实现，获得开放性手术减压、矫正效果的同时，其创伤更轻、并发症发生率更低[1]。本院近年对腰椎爆裂性骨折合并神经损伤患者采用椎间盘镜下减压、植骨、经皮椎弓根螺钉内固定治疗，获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)胸腰段单椎体骨折，骨折块突入椎管合并神经损伤，至少一侧具有完整的椎弓根，AO分型[2]为A、B型；(2)新鲜骨折，伤后7 d内手术；(3)无脑血管疾病、脊椎退行性疾病。排除标准：(1)多节段骨折、开放性骨折；(2)相应节段手术史或外伤史；(3)严重颅内或内脏损伤；(4)ASIA分级A级或E级。本研究纳入2015年4月～2016年10月收治的42例胸腰椎爆裂性骨折患者，男27例，女15例；年龄21～65岁，平均(40.45±4.98)岁；交通事故伤28例，工作事故伤10例，其他伤4例；骨折节段：T126例，L115例，L213例，L38例；AO分型A型30例，B型12例。

1.2 手术方法

气管插管全麻后俯卧位，C臂机透视定位骨折椎体及邻近椎体椎弓根，并做体表投影标记。于临近上下椎体置入椎弓根螺钉：沿标记做纵行切口，长1.5 cm左右，逐层打开皮下组织，经肌间隙采用食指探至关节突外侧缘，透视辅助置入穿刺针，针尖到达椎弓根中心，随后穿刺针芯拔出并套管向椎体内插入导丝，沿导丝攻丝并置入4枚椎弓根螺钉。结合透视图像及影像学资料在骨折椎体椎弓根相对完整一侧按上述方法置入较粗、较短的椎弓根螺钉，随后取出螺钉，经伤椎椎弓根钉孔对椎体进行适当撬顶、以利于骨折复位及植骨。根据术前影像资料确定减压部位，逐级置入扩张套管后置入椎间盘镜工作通道，固定自由臂并连接冷光源与镜头，内窥镜监视下进行镜下软组织清除，相对狭窄部位椎板采用超声骨刀切除，保留骨质并修剪，切除黄韧带，显露硬膜囊、神经根，显示器辅助经反向刮匙从神经根、硬膜囊外侧缘旋入椎体、硬膜囊之间，将椎骨块敲击、推回椎体内。随后将修剪骨粒(不足者添加人工松质骨颗粒)由伤椎椎弓根植入椎体内并填满夯实。伤椎再次置入椎弓根螺钉，经皮下隧道连接预弯连接棒并采用螺钉固定，透视明确骨折复位满意，内固定位置良好。冲洗伤口并常规引流，逐层关闭切口后给予24～48 h预防性抗感染治疗，引流量低于50 mL/d停止引流；术后第2天鼓励简单的床上肌肉锻炼。根据患者情况适时佩戴腰围下地活动，腰围佩戴不低于3个月，随访时间不低于2年。

1.3 观察指标

记录手术相关指标；术前、术后1周、术后6个月、术后2年记录随访指标：(1)Cobb角：X线片中，骨折椎体上、下终板垂线的夹角；(2)伤椎前缘高度比：以伤椎前缘高度/邻近椎体前缘高度平均值)×100%计算；(3)VAS评分[3]；(4)椎管正中矢状径：以伤椎正中矢状径/临近椎管矢状径均值)×100%计算； (5)ASIA分级[4]：A～E级神经功能逐渐提升，A级为损伤平面以下无感觉、运动，E级为完全正常；(6)记录术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

42例患者均顺利完成手术，手术时间(120.42±32.91)min，出血量(92.65±7.76)ml，住院时间(9.22±1.02)d；42例患者均获得随访，随访时间(2.32±0.27)年。术后3 d有1例患者出现浅表切口感染，经清创、抗生素治疗后康复；术后5个月1例出现间歇性腰部疼痛，采用推拿按摩等保守治疗缓解；无内固定松动、脑脊液漏等严重并发症发生。

表1可见，患者术后1周、6个月、2年的VAS评分、Cobb角较术前均显著降低，伤椎前缘高度、椎管正中矢状径显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)；术后2年与术后1周、6个月的Cobb角、伤椎前缘高度比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后2年的ASIA分级较术前差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 42例患者手术前后症状及影像学指标比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后1周比较bP<0.05，术后6月比较cP<0.05

表2 42例患者手术前后ASIA分级比较

图1 男性，44岁，交通事故后腰部剧烈疼痛，入院诊断为腰椎骨折；a:术前侧位X线片显示L2爆裂性骨折，Denis分型B型；b:术前MRI显示骨折块突出椎管内，压迫硬膜囊;c：术后2年正侧位X线片显示椎体高度恢复，矫正效果良好，内固定稳固；d：术后2年MRI、CT显示骨折块复位，硬膜囊未受压迫,椎管占位解除，椎管畅通。

3 讨论

近年来，经皮内固定技术在无神经、脊髓损伤以及无需融合的单纯性胸腰椎骨折的治疗上取得了巨大的进步，但对于合并椎管狭窄、严重神经损伤患者治疗较为棘手[5]。既往多数学者将合并此类情况的脊柱骨折作为经皮椎弓根螺钉内固定的禁忌证之一。本科在掌握严格适应证的基础上，对合并神经损伤、需中央椎管及神经根减压的胸腰椎爆裂性骨折患者开展椎间盘镜下减压、植骨、经皮椎弓根螺钉内固定治疗，获得了优良的近远期疗效。入选病例ASIA分级B～D级，损伤平面以下感觉、运动功能尚存；AO分型A、B级患者骨折损伤相对更轻，无后柱分离，使椎间盘镜通道下足够完成减压内固定操作[6]。本研究术后1周、6个月、2年的VAS评分、Cobb角较术前均显著降低，伤椎前缘高度比、椎管正中矢状径显著增加(P<0.05)，提示本手术方案能获得较既往开放性手术一致的椎体高度、Cobb角矫正效果[7]。术前与术后2年ASIA分级比较差异有统计学意义(P<0.05)，显示患者神经功能获得显著提升，内镜下中央椎管及神经根减压效果确切。

本研究入选患者至少一侧具有完整椎弓根，因此对伤椎及邻近椎体进行5钉内固定系统，提升了胸腰椎生物力学的稳定性，且前柱的间接支撑能够有效维持骨折椎体高度[8]。末次随访显示椎体高度存在丢失情况，但丢失幅度属正常范围内。本研究通过椎间盘镜放大手术视野，神经根、硬膜囊减压过程相对安全，真正做到了微创减压。同时，本术式为了防止长螺钉对爆裂性骨折复位效果的影响，避免螺钉穿透伤椎前壁造成损血管伤，选择了相对较粗较短的螺钉。同时，螺钉扩大伤椎椎弓根后能够作为突入椎体骨折块复位以及植骨的通道，经钉道撬顶骨折椎体上下终板进行塌陷骨折复位，也为下一步骤的植骨预留了空间[9]。适当的植骨能够不仅能促进椎体高度恢复，减少远期蛋壳样骨缺损，还能避免内固定断裂、松动，本研究术后仅1例出现浅表切口感染，1例间歇性腰部疼痛，无内固定松动、脑脊液漏等严重并发症。本手术需要注意把握严格的手术适应证；通过术前影像检查及术中透视精确定位手术节段及需减压侧；镜下操作手眼分离且过程繁杂，需要较长的学习曲线[10]。

综上所述，椎间盘镜下减压、植骨、经皮椎弓根螺钉内固定能获得有效的神经根及椎管减压效果，内固定稳固，矫正效果良好，手术创伤小，安全有效。