基于内容分析法的腰椎间盘突出重吸收影响因素分析

戴宇祥，姜宏

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

腰椎间盘突出症是骨科常见病与多发病，与生理年龄、物理损伤、生物代谢、免疫反应及化学刺激等诸多因素有关。中医认为腰椎间盘突出症是筋骨不合、阴阳失调、气血亏虚所致，归属腰痛和痹症范畴，需辩证治疗，《素问·脉要精微论》、《素问·刺痛论篇》、《张氏医通》、《杂病源流犀烛》等古代著作皆有论及。中医临床治疗方法主要包括汤药、针灸、推拿等。西医认为，该病主要由于腰椎间盘的退行性病变或外力诱因下牵连腰椎纤维环裂损、髓核突出，导致脊髓或脊柱神经遭到挤压移位而引起的一系列刺激症状和体征，临床表现为腰腿疼痛及下肢活动受限。西医临床治疗方法主要包括口服与滴注西药消炎、微创手术治疗，还有中西医结合的射频介入治疗等方案[1]。近年来，腰椎间盘突出的重吸收现象逐渐引起学术界重视，但与之相关的系统性文献分析则少见报道。为此，本文通过文献样本分析腰椎间盘突出重吸收的主要影响因素，以期为同道们作一借鉴。

1 腰椎间盘突出重吸收的内涵

腰椎间盘突出重吸收最先由国外Guinto教授于1984年提出[2]。他在对腰椎间盘突出症采用保守治疗中，CT检查发现部分患者突出的椎间盘组织发生了缩小甚至消失现象，即“自发性消退”现象，由此开启了医学界对腰椎间盘突出重吸收研究的先河。国内则由姜宏教授等在1998年提出[3,4]，并出版了《腰椎间盘突出症：重吸收现象与诊疗研究》等著作对该病进行了解析。但学术界对重吸收发生时机及其机理、与椎间盘突出类型关系等方面，还在深入探究中。医学上将腰椎间盘突出症患者未经手术切除或髓核消融等干预措施而发生的髓核缩小或者消失现象称为“重吸收”。腰椎间盘突出重吸收现象，使以往惯常使用的西医手术治疗遭受到挑战，即对腰椎间盘突出症患者是否必须行西医手术治疗的问题，已受到质疑。因此，对某些过早、过度甚至扩大腰椎间盘突出症进行西医手术的现象应予以反思。随着现代影像学科技的快速发展与日益成熟，特别是在CT、MRI等检测技术在临床上的熟练应用，使得腰椎间盘突出重吸收成为不少医学工作者的研究重点——如何在不改变腰椎间盘生物力学特性和生理功能的情况下，探索临床手段或者研发药物使突出的髓核加速重吸收。目前研究进展表明，腰椎间盘突出重吸收受诸多因素影响，并非是单一机制作用的结果。

2 研究方法

2.1 方法描述

内容分析法是一种从表面现象剖析内在本质的数据内容分析方法[5]，一般以各种文献作为研究样本，把信息资料转化为研究对象数据，对数据资源进行深入分析与凝练，层层分析直达本质。本文采用内容分析法通过追踪文献，找出影响腰椎间盘突出重吸收的主要因素，针对这些因素为临床治疗提出一些建设性的意见。研究步骤如下：首先根据研究目标选取研究样本，而后对纳入样本归类编码并获取量化信息资源数据，然后对信息资源数据单元进行深入剖析，最后凝练提取相关结论。

2.2 文献检索

设定检索主题“腰椎间盘突出重吸收”，检索范围包括中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(WF)、中国生物医学数据库(CBM)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)。检索区间为1998年1月～2019年2月，相关记录93条，剔除1篇新闻报道、5篇专利介绍、4篇相似文献，留下目标样本83条，如表1所示。

表1 文献样本细分表

2.3 样本分析

对检索后的文献内容进行归类编码，梳理出文献中所有提及“腰椎间盘突出重吸收”的影响因素。分析发现主要为20种，可大致分为周期类型因素、炎性反应因素、生长因子因素、信号通路因素与其他影响因素5大类。将各影响因素频率出现一次统计为1，否则统计为 0，如表2所示。

表2 影响因素频率统计表

2.4 信度检验

对以上样本因素进行信度检验，由2位评判者双人次复合评判，评判均同意统计为1，否则统计为0。首先进行信度检测：L=(k×P)/[1+(n-1)×k]，L为信度，P为评判同意度，k为评判因子。进一步进行评判同意度检测：P=2U/(K1+K2)，U为评判同意因子，K1为甲评判者同意因子，K2为乙评判者同意因子。设0.70为评判基准，经统计评判一致性比率为0.7663，因此本文内容分析评判达到可接受基准，如表3所示。

表3 信度评判统计表

3 影响因素分析

3.1 周期类型因素

MRI临床跟踪观察显示，腰椎间盘突出重吸收的周期窗口介于第2～12个月，而显著性变化介于第2～6个月，绝大部分患者临床重吸收的活跃窗口期为前6个月[4,6]。数据统计显示，重吸收多发生于游离型、破裂型及后纵韧带后型腰椎间盘突出症患者。不少研究者认为，后纵韧带的完整性是决定腰椎间盘突出重吸收的重要因素[7,8]。尤其是髓核突出物越大，髓核游离距离越远，椎管的截面积越大，腰椎间盘突出高度变性者，均更易于重吸收[9-11]，特别是椭圆型椎管重吸收最好，三叶型椎管重吸收最差，三角型椎管重吸收居中[12,13]。

3.2 炎性反应因素

腰椎间盘突出后引发的炎性反应吸引大量单核巨噬细胞侵入突出组织[14]，巨噬细胞强大的吞噬能力可吞噬椎间盘组织碎片并释放多样化炎性介质，导致并加速重吸收。因为在突出的腰椎间盘组织髓核内发现有IgM、IgG等沉积，髓核游离于椎管内激发了突出组织局部免疫反应[15]，研究者认为这种自身免疫反应有利于重吸收。突出的腰椎间盘组织周围再生出许多细小血管，引发淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等浸润于细小血管周围，进一步透过细小血管侵入腰椎间盘组织，带来吞噬与免疫反应而导致重吸收。突出的腰椎间盘组织周围血管再生化程度越高，则重吸收越显著[16]。MMPS可均衡调节腰椎间盘组织的基质代谢[17-19]。当腰椎间盘突出后，其内部组织均衡环境发生紊乱，打破了基质代谢的平衡态，减少了处于潜伏状态的MMPS合成数量，导致腰椎间盘组织突出物中的细胞外基质加速降解[20]，引发重吸收。

3.3 生长因子因素

VEGF能有效刺激腰椎间盘突出组织周围的新生血管生长，增强血管通透性并激发皮细胞增殖迁移[21]。突出物边缘的新生血管遭到巨噬细胞浸润，进一步激活潜伏状态MMPS数量而促进重吸收。腰椎间盘突出组织中的巨噬细胞与单核细胞分泌的TNF-α[22]，能激发嗜酸性粒细胞与中性粒细胞的超氧化功能，产生的溶酶体酶具有抑制增殖作用，从而有益于重吸收[23]。BMPS家族的BMP-7基因可抑制腰椎间盘退行性病变，BMP-2可增进BMP-7基因表达增强，促进椎间盘组织内细胞外基质合成[24]，释放表达Ⅱ型胶原蛋白多糖，保护椎间盘组织退变并改善重吸收。DAMTS家族的ADAMTS-4及ADAMTS-5在腰椎间盘突出重吸收中表现活跃，尤其是ADAMTS-4在后纵韧带型及游离型的突出组织中的细胞阳性比率较高[25]，通过分解腰椎间盘细胞外基质中的蛋白聚糖而助力重吸收。

3.4 信号通路因素

Fas/FasL具有诱导细胞凋亡、维持细胞免疫及介导炎症等作用。腰椎间盘突出组织通过自分泌或旁分泌产生了Fas/FasL，介导突出物细胞凋亡，尤其在破裂型腰椎间盘中，其Fas/FasL受体阳性细胞数目较多[26]，一般认为是内外源通路的不同凋亡路径而引起。MAPKS家族主要包括JNKS、ERKS及P38MAPK等成员。细胞黏附、神经递质、渗透压、TNF-α等原因皆可激活该家族成员参与调节细胞凋亡，释放细胞基质分解酶[27]。受到激活的NF-κB通路可引诱基质淋巴细胞、巨噬细胞加速在腰椎间盘突出物中的聚集并影响重吸收[28]。

3.5 其他影响因素

当然，对腰椎间盘突出重吸收具有一定影响作用的因素绝不止于上述那些。例如研究者通过实验发现PGE2、FGF、NO、HIF-1、PLA2及PDGF等因子在腰椎间盘突出组织中的活动迹象，研究者们推测这些因子可能对重吸收都起到一定的作用[29]。但它们的作用机理及影响程度还值得进一步深入探索下去。

4 建议与展望

医学探索的道路总是在质疑与论证中逐步走向成熟。随着腰椎间盘突出重吸收理论研究的不断深入，已有病例较好地证明了在病患类型及时间窗口判断精确背景下，采取中医综合手段治疗是一条上佳路径，这也对“一直以来西医手术是摘除腰椎间盘突出组织最好选择”的观点提出了质疑与挑战。未来建议把研究视角转向亟待解决的方面，包括还有其他哪些未知影响因素、各因素组合影响的宽度、深度及相互关系、有效促进重吸收的针对性药物及靶向性方案等。同时由于腰椎间盘突出症治疗周期长，今后需要将患者的机体治疗与心理治疗并重。积极的心态有助于患者加速康复。古代《素问·血气形志篇》著有“形乐志苦，病生于脉；形乐志乐，病生于肉”，当代鲁龙光教授的《心理疏导疗法》提及“让病人将认识与行动相结合，调动治疗能动性”等，无不证明了心理疏导的催化剂治疗作用。

未来随着基因编辑技术及人工智能、大数据的快速发展，一定有更好的方法助力医务工作者开展腰椎间盘突出重吸收的研究，研究成果必将更细、更深，治疗手段必将更多元、更富创新性，医生及患者必将得到更多的幸福感与获得感。