基于快速康复外科理念系统治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效评估

刘涛 邱水强 徐志刚 顾继生 陈强 罗振东* 吴德升

1.上海市虹口区江湾医院骨科，上海 200434 2.同济大学附属上海市东方医院，上海 200120

快速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是以循证医学为依据的围术期处理措施，其主要目的在于减少患者围手术期应激反应及并发症，预防器官功能障碍，加速患者功能康复。临床研究表明，ERAS理念在四肢创伤[1]、关节[2]、脊柱[3]外科围手术期的应用中，均取得满意效果。

骨质疏松(osteoporosis, OP)是骨代谢失衡导致的以骨量低下、骨强度降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、易骨折为特征的全身骨骼系统性疾病。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compressive fractures, OVCFs)导致患者腰背部疼痛，严重影响患者生活质量，增加死亡率[4]。虽然OVCFs患者经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplastv，PKP)后可有效缓解疼痛[5]，但OP仍是PKP术后椎体再发骨折的重要因素[6]。故在治疗OVCFs时，既要重视骨折的治疗，也不能忽视对骨折原发病的系统干预。

系统治疗OVCFs旨在手术治疗椎体骨折，且在补充钙剂和维生素D的基础上，合理利用药物及物理因子改善骨代谢，有效增加骨质，提升骨强度，减少再骨折的发生率，改善患者生存质量。本研究通过比较分析骨代谢指标变化来探讨基于ERAS理念系统治疗OVCFs的临床疗效。

1 材料和方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄≥65岁；②初次诊断为OVCFs并接受PKP手术治疗；③回顾性研究，资料完整，随访时间>12个月。排除标准：①肿瘤、长期服用激素等因素导致的继发性OP；②近3个月口服过双膦酸盐等药物及进行过物理因子治疗；③随访期间未规律系统抗骨质疏松治疗。

1.2 一般资料

依筛选标准回顾纳入2015年1月至2017年6月上海市虹口区江湾医院骨科OVCFs患者125例。男41例，女84例。年龄65～95岁，平均(75.2±7.5)岁。骨密度T值≥-4.1SD且T值≤-2.5SD，平均(-2.7±0.3)SD。随访12～15个月，平均(13.3±2.8)个月。

1.3 骨密度及骨代谢指标

骨密度采用美国 GE 公司生产的Lunar Prodigy(DXA) 骨密度仪检测。通过采集空腹静脉血，由上海裕隆检验中心试验室测定骨代谢指标PINP、β-CTX及25(OH)D。所有数据入院次日及术后12个月时各测得一次。

1.4 临床疗效指标

疼痛感觉通过视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分，功能障碍评估采用伤残ODI(oswestry disability index)指数。VAS评分及ODI指数分别在入院时(未口服非甾体抗炎类药物)和术后1周时进行评定。

1.5 治疗方法

纳入患者均行常规药物治疗， 包括：①钙尔奇D(碳酸钙D3片，生产厂家：惠氏制药有限公司；国药准字：H10950029)，600 mg /片，1片/次，2次/d，中餐和晚餐前口服；②在常规治疗基础上予阿仑膦酸钠(生产厂家：杭州默沙东制药有限公司生产；国药准字：J20130085)口服，70 mg /片，1片/次，1次/周。

ERAS干预：①超前镇痛：自入院起口服非甾体抗炎药，如塞来昔布等；②术前宣教，向患者介绍手术方式和术后康复方案，医护联合助患者做好术前心理准备，并指导其术前适应性功能锻炼；③术前止痛：术前半小时肌肉注射帕瑞昔布钠40 mg；④物理治疗：自入院起接受低频脉冲电磁场(pulsed electromagnetic fields，PEMFs)治疗，住院期间5次/周，出院后1次/周，每次20 min，维持1年。其中磁场强度采用 6、8档变换，频率采用 8、12 Hz变频。

手术干预：腰背部双侧小切口穿刺，球囊扩张，PMMA骨水泥少量多次填充，达到恢复椎体高度和维持胸腰椎正常序列，术后第2天佩戴腰托下床活动。

1.6 统计学处理

2 结果

术后1周，所有患者主观疼痛感觉较术前明显减轻或消失，佩戴腰托后下床活动无明显受限。术后随访期间，一例术后患者因下位椎体新发骨折再次手术，一例患者出现伤椎术后骨不连，再次塌陷。

患者年龄等指标K-S检验后P<0.05，不服从正态分布。一般资料如表1。

术后1周，VAS评分由入院时(6.35±1.0)分降至(1.34±0.9)分(P<0.001)，ODI由入院时(44.8±5.3)%降至(16.8±3.5)%(P<0.001)。术后12个月，BMD由术前(-2.7±0.3)SD增至(-2.5±0.2)SD(P<0.001)。骨代谢指标PINP由术前(57.0±17.7)ng/mL增至(73.3±19.7)ng/mL(P<0.001)，β-CTX由术前(502.3±221.9)pg/mL降至(220.0±123.6)pg/mL(P<0.001)，25(OH)D由术前(35.3±2.2)nmol/L增至(36.2±7.7)nmol/L(P=0.202)，表2。

表1 患者一般资料Table 1 General information of patients

表 2 系统治疗OVCFs后各指标变化情况Table 2 Changes of indexes in OVCFs patients after systematic treatment

3 讨论

新鲜OVCFs及其原发病OP导致的疼痛是OVCFs患者就诊的常见原因。经临床反复验证，PKP手术治疗OVCFs在缓解疼痛、改善患者生活质量上均可获得满意的临床疗效[5,7]，但原发病OP不仅致使该类患者腰背部疼痛不适[8]，而且还会导致术后再发椎体骨折[6]。故临床实践中，治疗OVCFs时既要重视伤椎的处置，又不能忽视OP的系统治疗[9]。

3.1 ERAS理念在OVCFs患者围手术期中的应用

既往研究表明骨代谢受应激等多种因素调控，进而影响骨质疏松[10-11]。低频脉冲电磁场(pulsed electromagnetic fields, PEMFs)可作为OP治疗的有效物理手段，且PEMFs可有效缓解OP类患者疼痛[12-13]，改善骨代谢[14]，提高骨密度[15-16]，调节患者平衡功能[17]。骨质疏松治疗仪亦是基于PEMFs对患者进行抗OP治疗。围手术期OVCFs患者，卧床制动进一步导致骨质快速流失，加重骨质疏松；加之部分OVCFs患者术前已存在腰背部筋膜炎、肌肉劳损等，腰背部疼痛严重影响生活。本研究OVCFs患者PKP术后1周，VAS评分及ODI均显著改变(P<0.001)，且患者术后佩戴腰托下床活动均无明显受限。因此我们认为PEMFs可有效缓解OVCFs患者围手术期腰背部疼痛，提高该类患者生活质量。有学者研究表明PEMFs通过响骨细胞的分化、成熟和凋亡[18-19]，促进骨钙素分泌，减少β-I型胶原羧基前肽生成等来影响骨代谢，进而引起骨密度的变化。本研究OVCFs患者入院时因创伤骨折表现为高β-CTX，围手术期长期规律行PEMFs治疗，术后1年时骨吸收指标β-CTX明显降低(P<0.001)，且成骨指标PINP显著升高(P<0.001)，同时骨密度指标T值亦发生明显改变(P<0.001)。故我们认为在ERAS模式下，围手术期PEMFs治疗OVCFs患者，不仅可以有效缓解腰背部疼痛、改善其生存质量，还具有通过促进成骨、抑制骨吸收来调节骨代谢，进一步改善骨质的作用。

3.2 OVCFs患者围手术期OP的药物治疗

据最新指南[9]，钙剂和维生素D作为OP的基础补充剂，可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用，提供成骨原料。双膦酸盐类药物为焦磷酸盐的稳定类似物，可抑制破骨细胞功能，改善骨代谢，增加骨量，提高骨密度[20-21]，降低骨质疏松性椎体骨折发生率[22-23]，故为高骨代谢低骨量OVCFs患者治疗原发病OP的首选药物。本研究OVCFs患者围手术期及随访期间，在ERAS理念指导下结合规律口服阿伦膦酸钠70 mg/周，术后一年骨密度指标显著升高(P<0.001)，骨代谢骨吸收指标β-CTX显著降低(P<0.001)，再次验证了双膦酸盐类药物对OP类患者的有效性，为指导我们系统治疗OVCFs提供分子生物学依据。

综上我们认为，基于ERAS理念系统治疗OVCFs，不仅可提高患者生存质量，同时也通过调控骨代谢，改善骨质，对预防骨质疏松再骨折具有重要意义。但本研究仍存在以下不足：①OVCFs患者创伤等应激对入院骨代谢指标测量的影响存在偏倚。②目前对基于ERAS理念系统治疗OVCFs研究较少，该结论尚需更长时间的随访论证。