达芬奇机器人宫颈癌根治术与传统腹腔镜的对比研究

陈德招，陈佩芳

宫颈癌是全球排名第4位的常见恶性肿瘤,也是女性面临的主要健康问题。2012年全球宫颈癌发病数为52.8万例，年死亡数为26.6万例。85%的宫颈癌病例发生在发展中国家,也是这些地区癌症死亡的主要原因[1]。早期宫颈癌的治疗首选手术治疗，近年来手术方式由传统的经腹手术逐渐演变为腹腔镜手术。随着医疗器械技术的飞速发展，机器人手术系统的问世并逐渐应用于妇科领域，特别是Sert等完成首例机器人宫颈癌根治术后，机器人手术系统在妇科恶性肿瘤手术方面应用越来越广泛[2]。为探讨机器人在妇科宫颈癌根治手术的应用价值，笔者回顾性分析笔者医院妇产科2017年1月—2018年7月接受宫颈癌根治术的35例宫颈癌(IB1-ⅡA1期)患者的临床资料，对比分析达芬奇机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜2种手术方式的手术治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 35例中，行机器人手术系统辅助腹腔镜下宫颈癌根治术16例(机器人组)，年龄(46.22±10.31)岁(35～57岁)；行传统腹腔镜宫颈癌根治术19例(腹腔镜组)，年龄(45.34±11.77)岁(34～56岁)。所有患者术前均经宫颈病理活检确诊为宫颈癌，临床分期标准采纳国际妇产科联盟(FIGO)2009年版。2组患者在年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、肿瘤直径等方面差别均无统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性(表1)。

表12组患者的术前基本资料比较

Tab 1Comparison of basic preoperative data between two groups

分 组n年龄岁BMI(kg·m-2)d肿瘤/cm<4>4机器人组1646.22±10.3125.3±3.7142腹腔镜组1945.34±11.7716.7±4.9163

BMI：体质量指数.

1.2手术方法

1.2.1机器人组 (1)术前准备：术前1 d予导泻及清洁灌肠行肠道准备、术前8 h禁食、术前30 min给予抗生素预防感染。(2)麻醉和体位:均采用气管内插管全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，并置入杯状举宫器。(3)达芬奇机器人手术系统的对接：系统装置从患者正下方推进并置于两腿之间。(4)手术戳卡布局：取脐上4～5 cm横行切口长约12 mm，建立气腹后置入戳卡及机器人腹腔镜，取距离脐上戳卡8～10 cm处于左右下腹做3个8 mm切口并置入相应戳卡，镜头臂和各机械臂与相应戳卡对接后，置入相应机器人系统专用器械，手术开始。(5)手术步骤：靠近盆壁凝切双侧圆韧带及卵巢血管；依次清扫双侧髂总、髂外、髂内、腹股沟深和闭孔区域淋巴结；分离膀胱与宫颈及阴道之间的间隙，达宫颈外口水平下3～4 cm；凝切子宫动脉髂内动脉起始部，游离输尿管，打开输尿管隧道；分离阴道直肠间隙、处理骶韧带、主韧及宫旁组织，切除双侧骶韧带、主韧带及宫旁组织及阴道长度3～4 cm；手术结束。

1.2.2腹腔镜组：术前准备、麻醉和体位与机器人组相同，使用腹腔镜常规器械进行手术；手术步骤与机器人组相似。

1.3研究指标 比较2组手术时间、手术出血量、淋巴结切除数目、胃肠道功能恢复时间、术后尿管拔除时间、手术并发症发生率等。

2 结 果

2.1手术情况 2组患者均顺利完成手术且术中无更改手术方式。机器人组手术时间长多于腹腔镜组、手术出血量少于腹腔镜组，差别有统计学意义(P<0.05)，但2组清扫淋巴结数目相当(表2)。

表22组患者的手术情况比较

Tab 2Comparisons of surgical conditions between the two groups

分 组nt手术/minV出血量/mLn淋巴结/枚机器人组16303.26±52.3367.38±17.2635.21±14.33腹腔镜组19201.34±48.76☆90.34±33.21☆33.18±13.54

与机器人组比较，☆：P<0.05.

2.2术后情况 术后机器人组胃肠道功能恢复时间、导尿管拔除时间早于腹腔镜组(P<0.05)。2组均未出现盆腹腔脏器损伤等并发症，但机器人组术后发生盆腔感染1例、尿潴留1，腹腔镜组术后发生尿潴留2例、肠梗阻 1例、淋巴囊肿1例，2组在术后并发症发生率比较差别有统计学意义(表3)。

表3宫颈癌根治术患者的两组术后情况对比

Tab 3Postoperative comparison of two groups of patients

分 组nt胃肠道功能恢复/ht术后尿管拔除/d手术并发症发生率/%机器人组1634.6±16.316.70±6.3312.5腹腔镜组1953.9±11.6☆20.36±7.54☆21.1☆

与机器人组比较，☆：P<0.05.

2.3随访 随访时间为3～21月；2组患者无失访病例，且均无复发、转移。

3 讨 论

传统腹腔镜技术已经广泛应用于妇科领域，其在妇科恶性肿瘤方面特别是宫颈癌的根治手术得到了广泛应用。与传统的开腹手术相比，腹腔镜在宫颈癌根治术中的应用能显著减少术中出血量、利于术后恢复[3]。虽然传统腹腔镜技术有许多开腹手术不可比拟的优点，但是由于其学习曲线较长、需要熟练的手术助手的密切配合，且腹腔镜器械在盆腔内活动范围有限，手术视野受盆腹腔内脏器影响较大，其发展受到了一定程度的制约。近年达芬奇机器人手术系统因其独特的优势，逐渐应用于妇科手术领域[4]。

本研究通过对比分析达芬奇机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜2种手术方式在宫颈癌根治术中的临床应用相关指标，结果表明，2组在手术时间的差异显著，分析其原因：(1)达芬奇机器人手术系统较传统腹腔镜手术多一个对接的步骤，这一步骤大约需要50 min[5]，所以手术时间较传统腹腔镜长。随着手术者和护士对机器人系统对接操作步骤的熟练掌握，对接时间可大大缩短。Pilk等报道对接时间最快可在10 min完成[6]。(2)腹腔镜外科医师对某种术式的熟练掌握和应用，达到一个稳定的状态，需要一定的学习曲线[7]。国内学者报道机器人宫颈癌根治术学习曲线例数为30例[8-9]；本研究中机器人开展例数为16例，而术者传统腹腔镜手术开展远远早于机器人手术。由于机器人手术尚未达到学习曲线例数，因此手术时间明显长于腹腔镜组。因此，有待手术例数的积累进行进一步的比较研究。

本研究显示，机器人组术中出血量比腹腔镜组少，2 组比较差别有统计学意义(P<0.05)；结果还表明，机器人组在胃肠道功能恢复时间、术后尿管拔除时间、手术并发症发生率等方面明显优于腹腔镜组(P<0.05)，这与国外学者的报道相似[10-12]。笔者推测，这与机器人系统所具有的器械优势有很大关系：其独有的10～15倍的摄像头放大率[13]、三维成像系统、操作系统机械臂活动具有7个自由度、每个关节的活动范围超过90度，利于术者进行盆腔深部的灵活手术操作；机器人操作系统可以过滤术者的手部颤动、提高操作的精确度，对组织创面的损伤小、精确暴露手术视野、可发现细微出血点、便于彻底止血，减少对盆腔内脏神经的损伤，降低对其相应功能的影响；手术操作的细致，减少对盆腹腔其他脏器的影响，利于患者术后恢复，达到提高患者术后生活质量的效果。

评价妇科恶性肿瘤手术效果的一个重要指标就是盆腹腔淋巴结的切除个数。本研究比较2组在淋巴结切除数目方面无明显差异，结果与Magrina等的报道一致[14],说明机器人组与腹腔镜组能达到同等程度的治疗效果。

综上所述，达芬奇机器人辅助腹腔镜在宫颈癌手术方面较传统腹腔镜有明显优势，患者创伤小、恢复快。但是由于本研究例数尚少，手术病例数还在持续积累中，而且随访时间尚处于术后2年之内，故还有待大样本、多中心的前瞻性研究及更为长久的随访观察。