综合性康复治疗对家庭病床分裂症患者社会功能康复的疗效研究

徐振连 张永东(通信作者)

266000青岛大学医学部，山东青岛1

261000潍坊市荣复军人医院，山东潍坊2

266000青岛市精神卫生中心，山东青岛3

精神分裂症是一种严重、持续性精神障碍，其终生患病率为1.0%[1]。本病的主要特点是思维障碍、认知损害、情感障碍、社会功能及职业功能等多种功能缺陷，其病程多迁延，预后不良。当下，精神疾病的治疗模式已发生了重大变化，由单纯的医学(药物)治疗模式逐步转向医学(药物)-心理-社会的综合模式。Kopelowicz(2003)提出了精神分裂症的治疗康复一体化或整合治疗的概念[2]，认为精神病学治疗和康复应该是一个全程无缝隙的过程。调查发现，绝大多数患者都能通过药物治疗得到不同程度的改善，但多数患者在症状基本消除以后仍然存在认知、行为以及个性化治疗等方面的问题，有的患者还可能残留部分阳性症状或阴性症状，这些问题构成影响患者复发及回归社会的主要原因[3]。因此，单纯依靠抗精神病药物治疗不能完全解决精神分裂症患者的康复和复发问题。李冬梅认为对慢性精神病患者的治疗和护理不仅能使其症状消失[4]，更重要的是使其恢复正常的精神功能，重新回归社会，成为自食其力的劳动者，这就需要在精神症状消除或缓解后采用综合康复措施，给患者以“职业”训练，使之不同程度地恢复劳动能力、社会适应能力、生活自理能力，达到全面康复，重返社会劳动岗位。2018年4月16日，退役军人事务部在北京挂牌成立。社会各界对复退军人精神病患者的关注也会越来越多。我们试图运用综合性康复治疗来改善复退军人家庭病床患者的康复状况，更好地恢复他们的社会功能。为了探讨综合性康复治疗的应用价值，现针对优抚病员家庭病床的精神分裂症患者82例进行研究总结，现报告如下。

资料与方法

选取现有男性家庭病床分裂症患者，即本院优抚病员精神分裂症患者经过住院治疗，病情稳定后带药回家继续治疗的家庭病床分裂症患者82例。

入组标准：①患者均符合《ICD-10精神与行为障碍分类》精神分裂症的诊断标准。②病情经抗精神病药物治疗急性期症状缓解或消失，病情基本稳定，可居家服药治疗。③入组患者或家属均已签署研究知情同意书。排除标准：排除严重躯体疾病及物质依赖史、排除伴发痴呆、精神发育迟滞及其他有明显认知功能损害者。按照随机数字表法将患者分为两组各41 例。观察组患者年龄30～51 岁，平均(41.02±2.73)岁；病程1～11年，平均(5.78±2.07)。对照组患者年龄30～50 岁，平均(40.34±7.43)岁；病程1～10年，平均(6.26±2.33)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：两组患者采用(利培酮、喹硫平、氯丙嗪)治疗，剂量均不超过药典规定剂量，且能控制住精神症状，又没有明显不良反应。

对照组：给予常规的社区随访和病情指导，即定期上门回访患者病情，积极与家属沟通，告知相关知识和注意事项。

观察组：每周随访1次，每周进行1次集中教育，由患者及主要的监护人参加：①用药治疗的康复措施：予以积极有效的抗精神病药物维持治疗，教育内容包括：药物的自我管理，识别药物的不良反应。自我识别病情波动情况，精神病相关知识的健康教育，提高治疗的依从性。②个人生活能力的康复训练：个人生活自理能力包括个人卫生(例如刷牙、洗脸、洗澡、洗衣服、刮胡子及更换衣服)。住处卫生情况，进餐及大小便的日常料理情况以及梳妆打扮。目的是矫正患者生活懒散、卧床少动、不良的卫生习惯以及孤独退缩的行为等。首先，由医师在每周1 次的集中教育时向患者与家属讲解开展功能训练的意义、具体的做法与合格的标准。要求回家后每日进行训练，每日起床后整理床铺、洗脸、刷牙、刮胡子。衣物脏时及时更换、清洗。开始时可在家属辅助下进行，逐渐训练为患者自己动手。如遇患者懒散、懈怠，则需要其主要监护人监督、催促。做到个人衣帽整洁卫生，穿戴符合时令。吃饭不偏食、不挑食、均衡营养。每日定时排便，如遇有便秘，及时加用果导。腹泻必要时加用止泻药物。③家庭生活技能的康复训练：力所能及地在生活上帮助家人。家中有老人或孩子的。可以每日帮家中老人及孩子洗衣做饭。要求每位患者每日清晨打扫一遍家里卫生；一个季度进行一次大扫除(扫地、拖地、擦桌子、擦玻璃、衣物与家具摆放整齐保持整洁)对家人嘘寒问暖，关心体贴家人，家中有人不舒服时及时询问与帮忙，积极关心家人的健康与生活。提高个人对生活中突发事件的应对能力。如遇患者有项目不能按要求完成，则家人需及时给予教育指导及监督完成。④职业能力康复训练：进行职业康复训练。原来有一定职业技能的，尽量恢复其职业技能。职业能力差的，让其学习简单的职业技能，如看大门、干农活等简单重复的工作。或者由其主要监护人督促，帮助完成监护人的本职工作。如帮忙看管店铺，搬运货物。⑤社交技能康复训练：指导及催促患者的社交活动，要求每位患者都学会社交基础礼仪。催促其与亲友、同学、邻居的友好交往。逢年过节，多与亲友礼尚往来，见面时寒暄、问候多练习。同时督促其可以主动逛街、购物(买自己和家人的生活必需品)。开始时可以在家人陪同协助下，逐渐学会自己上街及购物。以上各项训练要做到持之以恒、不可以间断和懈怠，并用奖勤罚懒的强化手段，增强与巩固疗效。

表1 两组SDSS评分比较(±s，分)

组别 基线 4周 8周 12周观察组 12.28±3.05 11.28±2.96 10.18±2.92 9.60±2.63对照组 12.30±2.79 12.25±2.77 12.23±2.75 12.18±2.66 t-0.385 -1.520 -3.234 -4.355 P 0.970 0.132 0.002 0.000

表2 两组ADL评分比较(±s，分)

表2 两组ADL评分比较(±s，分)

组别 基线 4周 8周 12周观察组 20.70±4.13 19.40±3.86 18.48±3.69 18.23±3.74对照组 20.75±4.09 20.68±4.03 20.63±3.97 20.58±3.90 t-0.054 -1.445 -2.509 -2.753 P 0.957 0.152 0.014 0.007

表3 两组PSP评分比较((±s，分)

表3 两组PSP评分比较((±s，分)

组别 基线 4周 8周 12周观察组 36.63±13.79 40.88±13.11 44.28±12.98 52.05±13.26对照组 36.45±12.07 36.88±12.15 36.98±12.16 37.01±12.20 t 0.060 1.415 2.596 5.248 P 0.952 0.161 0.011 0.000

家庭病床：家庭病床是以家庭为单位的医疗、护理、康复单元。患者在医院经过系统治疗度过急性期，进入稳定期及以后就可以回到家中。继续服药维持治疗的同时进入康复治疗期。对家庭病床患者，精神科医师定期到患者家中免费提供药物。询问患者病情有无波动及有无药物不良反应，并进行量表评定。对家属或主要监护人进行精神病相关指导。尤其是掌握药物管理、症状监控及药物不良反应知识。指导家属对患者进行康复训练的教育指导和训练完成情况的监督。尤其指导家属掌握药物管理，症状监控、药物不良反应的监控，有问题时及时汇报医师。观察期间剔除精神科医师和家属的心理技能等干预因素。家属保持原有的生活习惯。注意观察是否发生重大生活事件或其他严重的刺激。

统计学方法：采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据。计量资料(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

研究过程中观察组患者移居外地1例，对照组患者意外去世1 例，剩余观察组40 例，对照组40 例。与对照组比较，两组入组时、4 周末患者SDSS、ADL、PSP评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组8 周末SDSS、ADL、PSP 评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组12 周末患者SDSS、ADL、PSP评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1～3。

讨 论

精神分裂症首次发作多发病于青壮年，治疗时间越早，其神经功能损害越小，治疗预后也越好。一旦精神症状出现，应当足剂量、足疗程治疗，在此基础上尽量恢复其社会功能。综合康复治疗的要点不但是要改善精神病性症状的药物治疗，更要以纠正心理功能缺陷、减少精神残疾、促进回归社会，维持精神状态稳定为重点。

本院的家庭病床分裂症患者是在医院治疗度过急性期以后，回归家庭的慢性期且处于稳定期的优抚精神分裂症患者。其面临的主要问题是社会回归困难，表现为日常生活能力下降、社会功能衰退。家庭病床服务体现了以人为本、服务患者、为复退军人康复融入家庭、回归社会提供条件。其可行性在于经系统治疗病情已稳定，且非急危重症患者，并有专门医护人员定期上门巡诊，且患者信息纳入医院网络管理，信息收集与反馈迅速。

综合性康复治疗，在于恢复患者的社会功能，经过康复治疗，使患者更好地回归家庭、回归社会，让患者不但可以生活自理、减轻家庭的负担，还可以对家庭、对社会贡献一分力量。国内外康复治疗的结果表明，康复治疗对精神分裂症患者社会功能的恢复起了重要作用。

国内董汉振等人相关研究也显示[5]，综合干预疗法对出院分裂症患者有积极的治疗效果。结果显示综合性康复治疗对家庭病床分裂症患者有积极影响。通过个人生活能力的康复、家庭生活技能康复、社交技能康复等一系列康复训练措施，可以有效提高患者日常生活能力和社会功能。在面临困难时注重自主解决问题的能力，在工作生活中锻炼、分享与交流。观察组家庭病床分裂症患者的SDSS、ADL、PSP的改善均高于对照组。

本研究显示，在家庭病床的模式下，综合性康复治疗可以改善患者的社会功能，促进其回归社会。从效果来看值得应用，在一定程度上可以为进一步推进复退军人精神分裂症患者的康复工作提供借鉴。考虑到本研究的试验周期较短，样本选择皆为本院住院治疗病情稳定后带药回家继续治疗的男性、慢性精神分裂症患者，上述结果仍需继续跟踪研究。