经口支撑喉镜下喉癌CO2激光显微手术并发症分析

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院耳鼻咽喉科，湖北 荆州 434020)

经口支撑喉镜下喉癌CO2激光显微手术(transoral laser surgery，TLS)是治疗部分声门型喉癌、声门上型喉癌和喉咽癌有效的方法之一。TLS是在显微镜下手术，可以区分健康和病变组织，行局限范围切除，而保留邻近没有病变的组织。TLS减少了患者需行气管切开和鼻胃管的操作。选择恰当的患者，可以取得和开放手术类似的肿瘤学的结果[1]。尽管如此，TLS并不是完全安全的技术，文献结果报告，TLS具有相对低的并发症发生率[2]，术中、术后可能出现出血、呼吸困难或气管内麻醉插管燃烧等并发症[3,4]。笔者的研究旨在分析声门型喉癌和声门上型喉癌各个分期患者行TLS的并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2012年1月至2016年3月间在荆州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科接受TLS手术治疗47例患者的临床资料进行回顾性分析。根据国际抗癌协会2002年TNM标准对患者进行分期，47例喉癌患者声门上型喉癌12例，其中T1N0M0 4例，T1NXM0 6例，T2NXM0 2例；声门型喉癌35例，其中声门型喉癌中原位癌(Tis)5例，T1N0M0 22例，T2N0M0 7例，T3N1M0 1例。47例患者中男性45例，女性2例；年龄45～82岁，中位年龄64.2岁。术后病检均为鳞状细胞癌。

1.2 手术器械

支撑喉镜和喉显微手术器械为Storz系列器械(Storz公司，德国)。CO2激光机夏普兰40C型 (武汉夏普兰楚天医疗激光制造有限公司)。

1.3 治疗方法

47例患者均行手术治疗。手术全部采用全麻，所有患者经口行气管插管，选用内径为6.5～7.0mm的麻醉气管插管。经口插入支撑喉镜，支撑喉镜下充分暴露喉腔及咽喉部肿瘤，调节焦距后，在手术显微镜下用CO2激光沿肿瘤外缘切除肿瘤。手术切缘的原则，声门型喉癌约为2mm，声门上型喉癌约为5mm。手术CO2激光功率范围为5～10W。喉部新生物切除术中切缘送冰冻切片，手术结束时间为至冰冻切片结果阴性。

参照2000年欧洲喉激光手术的分类标准，对所有声门型喉癌手术进行分类。手术方式分5型[5]，Ⅰ型：声带上皮下切除，深度达声韧带浅面；Ⅱ型：声韧带下切除，深度达声带肌浅面；Ⅲ型：包含声带肌肉切除，深度达声带肌中部；Ⅳ型：声带完全切除，深度达甲状软骨内膜；Ⅴ型又分为Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc和Ⅴd 4种类型，Ⅴa型包括前联合对侧声带的部分切除，Ⅴb型包括杓状软骨部分切除，Ⅴc型包括室带切除，Ⅴd型切除扩大到声门下1cm。对于暴露不佳或经TLS不能切除的喉癌患者，行喉裂开或部分喉切除术。研究中，Ⅰ型手术25例，Ⅱ型手术13例，Ⅲ型手术4例，Ⅳ型手术3例，Ⅴ型手术2例。声门上型在显微镜下根据肿瘤部位和范围切除。

对术中和术后随访手术并发症的情况予以记录，包括术中术后出血、呼吸困难、声带肉芽肿、喉狭窄、喉软骨膜炎、皮下气肿形成、舌体麻木活动受限、门齿松动、声带固定等。

1.4 随访及统计学分析

术后随访为门诊复查、电话和信件的方式，术后随诊2～6年，中位随访时间4.2年。并发症发生率及生存率计算采用直接法，统计学显著性检验采用χ2及χ2分割检验。

2 结果

2.1 手术并发症

1)术中并发症 2例患者激光烧伤上唇，予以局部涂抗生素软膏治疗，术后2周烧伤面结痂脱落愈合，未遗留瘢痕；2例患者出现门齿脱落；2例出现较严重的咽腭部腭舌弓或腭咽弓黏膜挫裂伤，患者大多为小下颌、颈短和肥胖患者，1例予以流食及保持口腔洁净等治疗，经5～14d后自行恢复，1例腭咽弓撕裂后出现活动性出血，行伤口局部缝合止血；较严重喉痉挛1例，用糖皮质激素，并与麻醉医师沟通处理后治愈。

2)术后近期并发症 术后24h内发生活动性出血2例(其中1例为声门上型喉癌，1例为声门型喉癌)，1例行颈部冷敷，咽喉部喷2%麻黄碱溶液后出血停止，1例需再次手术电凝止血；舌体麻木活动受限1例，后自行恢复。

3)术后远期并发症 2例患者术后3～8周复查时发现手术区声带突处见肉芽肿，患者声嘶明显，再次行激光手术切除；3例患者术后1～5个月复查发现手术区声带前联合粘连而导致喉狭窄，1例症状轻微，术后定期随访观察，另外2例患者声嘶较重，伴有呼吸困难而再次行CO2激光扩大喉狭窄。

2.2 并发症发生率与喉癌部位的关系

并发症发生率：声门上型喉癌为58.3%(7/12)，声门型喉癌为22.9%(8/35)，2组差异无统计学意义(P>0.05)。饮水呛咳或吸入性肺炎的发生率，声门上型喉癌为12.9%，而声门型喉癌为1.8%，2组差异有统计学意义(P<0.01)。声门型喉癌并发症发生率：Tis为4.9%，T1为6.8%，T2为12.7%，T3为27.8%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。χ2分割检验显示Tis组与T1组差异无统计学意义(P>0.05)，T2组与T3组差异无统计学意义(P>0.05)，而Tis+T1组和T2+T3组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 并发症发生率与手术分型的关系

Ⅰ型手术患者并发症发生率为24.0%，Ⅱ型为30.8%，Ⅲ型为50.0%，Ⅳ型为66.8%，Ⅴ型为50.0%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。χ2分割检验发现Ⅱ型手术组与Ⅲ型手术组比较差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅳ型手术组与Ⅴ型手术组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而Ⅱ型+Ⅲ型手术组和Ⅳ型+Ⅴ型手术组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

研究和临床已证实，早期声门型喉癌行TLS治疗疗效好[6]。随着手术设备的更新和手术技术的提高，TLS的适应证也在扩大。目前，TLS不只是仅限于早期声门型喉癌的治疗，对于中晚期声门型喉癌和声门上型喉癌也可以采用激光手术完成[7]。研究认为，TLS需要准确评估肿瘤的范围，患者的病灶如果能在支撑喉镜下完全暴露，都可以选择TLS的方式切除肿瘤。研究中患者的选择都充分考虑肿瘤在支撑喉镜下的充分暴露[8]。

表1 CO2激光显微手术引起的并发症

表2 支撑喉镜引起的并发症

TLS在耳鼻咽喉头颈外科的应用广泛，实践中与TLS相关的并发症需加以注意。并发症有术中术后出血、局部激光误伤、呼吸困难、咽喉水肿、软骨膜炎、吸入性肺炎、气管内麻醉插管燃烧、牙齿松动或脱落、声带固定、声带肉芽肿和喉狭窄等[9]。这些并发症大致可以分为2类：由激光手术引起的并发症(见表1)和由支撑喉镜引起的并发症(见表2)。

术后出血是激光手术最常见的并发症之一，一般发生在术后48h内[10]。对于咽喉部反复活动性出血的患者，需要立即手术干预。该组患者术后出血发生率为4.3%，与文献报道一致。经保守治疗仍出血的患者，需要急行全麻插管电凝烧灼止血，这样可以避免咽喉部出血而导致呼吸困难甚至窒息等严重后果。

术后呼吸困难一般与术后咽喉部黏膜水肿或咽喉狭窄有关，可能是手术时支撑喉镜暴露困难，或支撑喉镜压迫时间过长，从而导致咽喉部、舌根肿胀[11]。该组呼吸困难发生率为6.5%(包括软腭及腭咽弓损伤2例，喉痉挛1例)，略高于文献报道。一般可以通过气管切开和手术清创、抗生素等治疗而治愈。

气管内燃烧是激光手术严重的术中并发症，可导致患者死亡，发生的原因为激光产生的高温与气管插管内助燃气体作用而燃烧[1]。本组未发生此类并发症。

喉部肉芽肿是声带黏膜损伤后受刺激或炎性反应而形成，也可由麻醉气管插管损伤导致，可先予抑酸治疗等保守治疗，本组2例患者术后声带出现肉芽肿。如果术中切除了过多的喉部组织，喉部手术部位瘢痕形成，则术后可能发生喉狭窄，本组3例患者术后出现喉狭窄，需要观察呼吸情况，根据有无呼吸困难确定是否需要手术。

术中如果上支撑喉镜时暴露困难，或者支撑喉镜下手术时间过长，致舌根组织缺血或肿胀，可导致舌体麻木活动受限。为减少此类并发症的发生，在术中尽量在非手术时松开支撑喉镜，减少压迫。在等待病理结果时松开或取出支撑喉镜，减少支撑喉镜压迫舌体时间，减少舌体麻木、活动受限的发生率。

支撑喉镜下如果使用暴力压迫牙齿，可导致牙齿的松动或脱落。门齿脱落可能与患者年龄大、手术时间长有关。为减少此类并发症的发生，可以在术中使用硬性胶质牙列保护装置。本组发生2例门齿松动，后愈合良好。

另外，我科曾发生过1例棉片遗留事例，患者术后感咽喉不适，术后第1天查电子喉镜时在声门区取出棉片，避免了严重并发症的发生。为防止此类事件的发生，必须严格执行术前和术后棉片清点制度，以免棉片遗留。

开展TLS要减少激光头颈手术并发症的发生，手术者需要经过严格规范的术前培训和充分的术前准备，以提高手术技巧。