足底内侧动脉皮瓣修复足跟部软组织缺损的临床效果

吴德金，张 莉，李旭文，霍继武，蒋邦红

足跟部软组织缺损的修复是外科医生面临的一个具有挑战性的问题。其缺乏局部可供移植的组织，皮肤循环相对较差，且具有特殊的结构特征:足底皮肤无毛且较厚，与深部锚固[1-2]。因此，重建的目标应该是恢复足跟部皮肤韧性、适应负重。此外，良好的敏感性、踝部运动时良好的韧性也应在重建中被考虑到。我院自2015年8月至2017年3月共收治11例需要修复足跟部软组织病人，采用足底内侧动脉修复，术后效果满意。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择选择接受足底内侧动脉皮瓣修复足跟部软组织缺损病人共11例，其中男8例，女3例。年龄25～66岁，缺损原因包括创伤2例，感染1例，肿瘤8例，缺损面积3.5 cm×3 cm至5.2 cm×4.5 cm，操作时间2.0～3.0 h。入选标准：年龄18～70岁，足跟部均有软组织缺损需接受足底内侧岛状皮瓣修复足跟软组织缺损(早期或延迟)。排除标准：接受其他皮瓣重建；其他重建术失败后再接受足底内侧岛状皮瓣；有内科合并症，如糖尿病或外周血管病。病人的年龄、性别、缺损原因、缺损面积、手术操作时间见表1。向所有病人解释该手术的风险和益处，以上所有病人均签署了知情同意书。

1.2 皮瓣术前准备 对于黑素瘤的病例，根据国家综合癌症网络(NCCN)的指导方针，距肿瘤边缘1 cm做广泛切除，再进行冰冻切片组织病理学检查以确认边缘无肿瘤细胞[3]。然后，测量缺损面积。对于足跟部创面感染的病例和创伤后足跟皮肤坏死病例，经手术清创后，病人用适量的特定种类的抗生素，并用VSD持续负压吸引大约7 d[4]。7 d后，行第2次清创，在局部伤口细菌培养证实感染消除情况下，对创面进行二次皮瓣转移覆盖。

1.3 皮瓣设计 皮瓣的旋转点大约在内踝前缘与足底内侧缘交点。皮瓣的轴线为旋转点到第1、2跖骨间隙中点。根据缺损面积大小设计皮瓣的轮廓。旋转点到设计的远端距离略长于旋转点至创面远端距离(见图1)。

表1 足底内侧动脉皮瓣手术病人一般情况

1.4 手术步骤 术前所有病人均行多普勒超声检查，证实动脉系统通畅，并标记探查血管走，并画出设计的皮瓣。所有病人均使用硬膜外麻醉，术中用止血带。

首先在皮瓣远端、近第一跖骨处作切口，切开皮肤、皮下组织至趾筋膜层，可将筋膜层与皮肤固定几针，在拇展肌与第1趾短屈肌之间找到足底内侧神经血管术，将此作为掀起的标志，由远到近逆行分离皮瓣，至足底内侧动脉浅支与深支分叉部，切断并结扎深支。分离时注意保护相关血管及足底内侧神经皮支，并保留足够宽的神经血管筋膜蒂(本组病例血管蒂宽约1.0～1.5 cm)。在创面与蒂部之间作一切口，适当分离至皮下筋膜层，将分离好的皮瓣转至创面表面，间断缝合，下方可放置一引流皮片(术后1 d拔除)，表面无菌敷料覆盖，注意保护皮瓣蒂部，避免受压，皮瓣表面可留一窗口观察皮瓣血运。供区于同侧大腿部取中厚皮片移植，局部加压包扎。

1.5 术后治疗及随访方案 根据美国联合委员会肿瘤评分系统[5]的规定，本研究所选恶性黑素瘤病例均为ⅠA期，均未行术后放化疗。所有病例术后行静脉滴注抗生素及活血、消肿、对症治疗，适当抬高患肢，避免负重和行走大约3～4周。嘱病人于术后1、2、3、6、9个月门诊随访，观察病人术后患肢皮瓣有无坏死、有无复发性溃疡等并发症，并询问病人术后皮瓣及足底感觉情况，有无感觉过敏、感觉缺失，与周围正常皮肤对比有无感觉减弱等，并统计病人术后对皮瓣外观满意程度。

2 结果

随访时间3～9个月。所有皮瓣成活良好。2例病人术后早期出现感觉过敏，后通过随访症状自行好转。所有皮瓣均无伤口感染、严重静脉淤血等并发症；所有供区植皮区均存活，无供区并发症发生。所有病人对皮瓣外观满意。病人日常穿普通鞋均可正常行走。

3 讨论

因为有局部软组织耐用性和负重的要求，足跟部负重区的皮肤和软组织缺损的修复是一个难题。在已发表的相关研究中，提及了许多外科重建方案，包括皮肤移植、局部推进皮瓣、交叉腿皮瓣、岛状皮瓣、显微外科游离皮瓣[6]，然而效果均不尽如人意。全厚皮片[7]适用于小的表浅缺损，但较深、较大的缺损需要血管化皮瓣覆盖。由于局部流动性有限，通常不适用局部推进皮瓣[8]。交叉腿皮瓣是一个较好的选择，但需要多个外科手术和较长的住院时间[9]。游离皮瓣已越来越受欢迎，但手术操作难度大，需要较长的操作时间[10]，还要求其受区的血供良好。腓肠皮瓣也在修复足跟缺陷较为常用[11]，然而其主要适用于后足跟缺损，且供区外形明显畸形[12]。皮瓣的体积和部分皮瓣坏死的风险也是该技术的较大障碍。随着手术方法及技术的发展，足底内侧动脉皮瓣成为修复足跟部组织缺损首选方法。

足底内侧动脉皮瓣首先在1981年被提出。解剖结构构成是足底内侧动脉，并行静脉和足底内侧神经的皮支[13]。其优点包括能提供与足跟软组织组织学相似且耐用的筋膜组织；血管解剖和神经支配较固定[14]；它需要更短的手术时间，最后达到令人满意的美学和功能恢复，同时无明显供区畸形[15]。另外，由于足底内侧动脉有浅部和深部的分支，该皮瓣可以使用2种不同的方法转移到缺损部位。然而，该皮瓣也有一些缺点，包括皮瓣解剖繁琐、静脉淤血、神经缺失及皮瓣坏死可能(如果以深支为蒂，大血管损伤的危险性较高)。

本研究中，所有病人均为体力劳动者，对术后功能有较高的要求，为了提高皮瓣术后存活率，我们改良传统术式,以足底内侧动脉浅支为蒂以避免损伤主干。且术中注意保护近端静脉，以维持静脉回流；分离过程中注意保护神经，同时切开并分离蒂部与创面之间的皮肤，避免转移后皮瓣蒂部受压。本研究中，所有皮瓣及植皮区均存活，通过随访，观察到2例出现术后感觉过敏(随着时间推移症状减轻)。ACIKEL等[16]在足底内侧皮瓣修复24例中，报道所有皮瓣均存活且感觉存在，而在术后初期，有些病例有感觉过敏，随着时间的推移而降低。此外，还有皮瓣和邻近皮肤的双重感觉减轻，但随着时间推移，没有消失。TREVATT等[17]报道约有1/8重建的病人显示皮瓣过敏。故这是该手术方法的一个潜在的不良事件，手术前必须向病人解释。我们观察到这种皮瓣对具有较高的美学、感官和功能需求且不适合游离皮瓣再造的年轻人非常有效。但这种手术不适合以下情况：第一，存在血管损伤(胫后动脉)；第二，广泛的足底损伤影响供区，术前多普勒超声阴性表现；第三，有内科合并症老年病人(如糖尿病等)以及对审美和功能需求低的病人；最后，当缺损范围>5～7 cm时，需考虑其他皮瓣修复[15]。此外，本研究也存在一些局限性：包括样本量小、单中心研究、非随机设计、没有比较分析等。

总之，足底内侧动脉皮瓣是一种有效的皮瓣，是足跟部软组织缺损的有效修复方法。它能提供令人满意的美学、感官和功能恢复。此外，手术时以动脉分支浅支为蒂、分离时注意保护浅静脉、神经等可以减少并发症的发生。