精密附着体义齿修复游离端牙列缺损的临床应用

何国侠，张晓东，武庆华

在口腔修复门诊中，游离端牙列缺损是比较常见的口腔疾患，其缺损位于牙列远端磨牙区，丧失了最重要的咀嚼压力承载，恢复咀嚼功能则是此类病人义齿修复的重点，同时牙基表现为单侧，易造成口腔软、硬组织的损伤[1]，因此提高咀嚼功能的同时，减轻基牙负荷，减缓牙槽嵴吸收，也是游离端牙列缺损修复的难点[2]。以往传统的卡环固位型可摘义齿是修复游离端牙列缺损最简单，最常用的方法，基本满足了病人对咀嚼功能的需求。但它的缺点也显而易见：异物感强，咀嚼效率差，基牙负荷重，软硬组织损伤大等[3]。近年来随着医疗技术的进步和生活水平的提高，精密附着体的应用为这些不足提供了新的方法和思路[4]。它的设计更趋灵活，兼具固定义齿和活动义齿的部分优点，更加稳固和美观,咀嚼效率高,舒适感好，大大提高了病人的满意度[3]。本研究选取2016-2017年我科收治的38例游离端缺损病人，分析精密附着体义齿对游离端牙列缺损的修复效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016-2017年我科就诊的游离端牙列缺损病人38例，将其随机纳入精密附着体义齿修复组(观察组)及卡环固位型可摘义齿修复组(对照组)。观察组19例，其中男10例，女9例，年龄38～69岁，肯氏Ⅰ类12例，肯氏Ⅱ类7例；对照组19例，其中男11例，女8例，年龄40～71岁，肯氏Ⅰ类10例，肯氏Ⅱ类9例。2组病人缺失部位、肯氏分类等一般临床资料具有可比性。

1.2 纳入标准 病人受教育程度均为初中及以上，经济条件较好，自愿参与，知情同意，临床资料完整，愿意配合复诊与随访，有良好的口腔卫生习惯。病人全身状况较好，无影响本研究的疾病，口腔卫生好，均为游离端牙列缺损，缺牙区牙槽嵴丰满，局部基牙牙周状况良好，颌间距正常，咬合关系较好，其龋坏，残根残冠均已完善相应治疗。

1.3 排除标准 (1)牙齿松动>Ⅰ度，龈间距不足6 mm,牙周炎症或根尖炎症未控制，夜磨牙、紧咬牙病人。(2)严重心肺等脏器功能不全者，生活不能自理的老年人残疾人，及意识障碍、精神障碍等病人。

1.4 主要材料 精密附着体及配套工具(赛福公司，德国)，玻璃离子水门汀(3M公司，美国)，多层色合成树脂牙(贺利氏公司)，塑钢牙(松风公司)，硅橡胶，超硬石膏，排龈线等口腔科常用修复材料。

1.5 方法

1.5.1 修复前准备 2组病人均于修复前拍摄全景片，并根据检查结果，了解病人余牙牙周状况、牙槽嵴及软组织情况并行相应的牙周系统治疗及残冠残根等的根管治疗，积极完善修复前各项相关准备工作[5]。

1.5.2 修复设计 对照组予以卡环式可摘义齿修复，取模并进行修复方案设计，可采用单臂卡、舌支托、RPI组合式卡环等固位装置，观察组严格依据病人游离端牙齿缺失数目，基牙牙周及牙槽嵴状况选择不同冠外附着体，基牙通常选择2颗或2颗以上制作联冠及附着体阴极部分，对于单侧游离缺失2颗磨牙的病人，应在其对侧前磨牙或磨牙设计间接固位体，对于双侧游离缺失或者单侧缺失3颗以上病人，应增设舌杆或舌板，以增加义齿稳定性，并行功能性印模及缓冲型冠外附着体修复[6]。所有临床治疗、修复工作均由同一组医师完成。

1.5.3 修复方法 对照组：常规牙体制备取模，超硬石膏灌模，记录颌位关系，送加工厂制作义齿，临床试戴：观察义齿就位情况,调整咬合，排除黏膜压痛及基托边过度伸展。嘱病人初戴义齿注意及保养事项[7]。观察组：排龈线排龈，基牙以烤瓷冠标准完善预备,基牙舌腭侧需额外磨除约0.5 mm以保障舌侧支持壁强度和厚度。再次排龈，硅橡胶取模，超硬石膏灌模，记录颌位关系，制作临时冠，模型送加工厂。烤瓷联冠及精密附着体阴极部分制作完成后口内试戴,确认烤瓷冠完全就位，边缘密合性好、邻接紧密，调磨咬合后戴入基牙上不予粘固,硅橡胶二次印模,并对游离端牙槽嵴实施功能性压力印模,超硬石膏灌模，再次记录颌位关系后送加工义齿活动部分，将制作好的附着体固定部分和支架口内试戴调牙合后，烤瓷联冠粘固，支架同时就位。嘱病人连续戴用24 h后如有不适及时复诊，并口腔卫生宣教。

1.5.4 随访复查 所有病人修复治疗1年后复查，进行主观满意度调查以及客观临床检查。满意度调查使用我科自行设计的满意度调查表。主观感觉包括：美观性、舒适度、语言功能，固位效果，咀嚼功能等；临床检查项目：病人口腔卫生状况、义齿固位稳定性、咬合关系、基牙牙体牙周状况、缺牙区软硬组织状况、烤瓷牙崩瓷、基托折裂、牙槽骨吸收情况以及不良反应发生情况等。咀嚼效率测定方法、固位稳定性及牙周状况等指标评定方法及指标均参照相关文献[5]。

1.5.5 病人主观满意率标准 (1)满意：主观上美观舒服，假牙不松动，能嚼烂食物，牙齿无疼痛，黏膜无压痛，牙托内无存积食物。(2)基本满意：主观上有异物感，假牙偶有松脱，牙托内少量食物存积，黏膜有压痛，基托调磨后缓解。(3)不满意：主观上感觉不美观，异物感强，稳定性差，嚼不烂食物，食物嵌塞严重，黏膜压痛并多次调磨未见好转，烤瓷牙崩瓷等。根据评价标准对2组病人的修复体进行病人满意度评价。满意和一般满意纳入总满意率中。

1.5.6 临床修复效果评定标准 (1)优：病人口腔卫生好，义齿洁净光亮，基牙无松动，烤瓷冠颈缘密合无崩瓷，牙周无炎症，义齿固位稳定性好，咬合接触良好，黏膜无红肿压痛，影像学检查基牙牙周膜无明显改变，根尖周无异常，牙槽骨无吸收。(2)良：义齿外观良好，固位尚好，食物有轻度的嵌塞，少数病人局部黏膜有轻度的疼痛感;经过调磨及治疗后，上述症状得以改善或解决。(3)差：基牙有明显的牙体牙周炎症、根折、松动>Ⅱ度，烤瓷联冠崩瓷，义齿部件断裂影响固位稳定，义齿翘动松脱或或黏膜压痛反复调改无效者[8]。

1.6 统计学方法 采用χ2检验和秩和检验。

结果

2.1 2组病人临床修复效果比较 观察组咀嚼效果和食物嵌塞优良率优于对照组(P<0.05)(见表1)。

2.2 2组病人满意度比较 术后随访1年，失访者0例。结果显示观察组不满意1例为黏膜压痛反复磨改无效，返厂重做义齿活动部分)，其中11例曾佩戴过卡环固位义齿的病人评价精密附着体义齿比传统卡环固位义齿在美观度、舒适度、固位及咀嚼效果方面满意度高，在语言方面无明显差异。对照组基本满意的5例病人评价卡环固位的活动义齿初戴时有轻度异物感，部分语言发音稍受影响，美观效果一般，稳固性和咀嚼效果尚好；不满意的6例病人诉牙托面积过大，嚼不烂食物，食物嵌塞，固位力降低等不良情况。观察组满意率明显高于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人满意率比较(n)

3 讨论

游离端牙缺失在口腔临床诊疗中比较常见，当各种原因造成牙缺失后，破坏了咀嚼器官的完整性，不仅影响病人的面容发音咀嚼功能，更是严重影响病人口颌系统，消化系统及心理健康。因其末端游离，后牙缺失，单端基牙及缺牙区软硬组织易损伤等特点，大大增加了修复的困难。现有的修复方式有传统的活动修复、种植修复、固定活动联合修复等类型[9]。种植义齿是目前修复此类牙列缺损的首选方案，但该方案修复周期长，属于有创操作，并常因局部解剖因素，修复费用及病人身体状况等条件所限，其使用受到一定程度的限制[10]。

目前临床上仍有一部分病人受限于自身健康状况或经济条件,仍选用传统的可摘局部义齿修复游离端牙缺失。此法简便卫生，设计灵活，磨除牙体组织少，适用范围广，通过卡环和基托将义齿固定在口腔内，部分恢复缺失牙的咀嚼功能及缺损组织解剖形态，易于修理及增补。但其不足也不容忽视：义齿体积大，美观效果差，咬合力不足，牙托内易存积食物残渣，需反复摘戴清洗，义齿固位稳定性差，影响余留牙及缺牙区软硬组织健康等。

近年来，附着体义齿因其兼具活动义齿和固定义齿的一些优点被广泛应用于游离端缺牙修复中。附着体义齿其阴性结构通过联冠形式固定于基牙上，基牙因联冠的保护，不易龋坏。对于轻度松动的基牙亦有牙周夹板的作用，同时无金属暴露，美观效果好；其阳性部分与义齿相连，两者之间靠不同的结合形式形成固位力并持久保持，使病人自觉舒适，稳固性好,咀嚼效能高。同时其支点接近于牙体长轴并靠近龈方，咬合力可以沿基牙牙体长轴传导，同时基牙舌侧设置对抗臂，可减小基牙所受的扭力，更好的保护基牙牙周组织的健康。在前牙区如果基牙有扭转，龋坏，色泽等问题时可以通过附着体改善基牙的外形和色泽，达到美观效果[11]。观察组咀嚼效果和食物嵌塞优良率优于对照组。对照组中卡环固位力下降，咀嚼效果差，嵌塞食物，基牙偶有酸疼等不良状况多见，与谢煜庭等[12]研究结果一致。不足的是，本次研究的病例为游离端缺牙病人，选择范围局限，病例样本量少，随访时间短，这些情况在今后的研究和临床应用中还需要进一步改进和完善。

综上所述，精密附着体应用于游离端牙列缺损能够更好的保护稳定基牙,并且咀嚼效果好，病人满意度高。但是精密附着体义齿在实际应用中也会存在一些问题,比如：烤瓷牙崩瓷、基牙龈缘炎、继发龋、固位力下降，制作成本高等问题[13]。因此，在实际临床工作中，要加强与病人的沟通，根据病人的现实条件及要求，严格掌握其适应证，提高修复效果。