丁香医生的新征程

韩璐

2019年8月初，平安好医生董事长兼CEO王涛在准备公司业绩披露会时，难掩喜悦之情。在互联网医疗领域打拼5年后，他等来了重要的消息。

“7月31日，国家医保局公布了对十三届全国人大二次会议2056号建议的答复，从政府公开信息中看到，互联网医疗的收费细则正在制订，初稿已经完成，终稿9月可能问世。这意味着互联网医疗服务将逐步纳入国家医保报销体系。”

8月13日，上海市卫生健康委员会发布《上海市互联网医院管理办法》（下称《管理办法》），将于2019年9月1日起施行，有效期至2024年8月31日。《管理办法》规定了互联网医院的诊疗细则、诊疗服务的范围，以及监管部门的范围与职责。

互联网医疗在2014年开局，其间起起落落。

直到2018年4月，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》正式印发，提出允许依托医疗机构发展互联网医院。在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊。医师掌握患者病历资料后，允许在线开具部分常见病、慢性病处方。

同年9月国家卫生健康委发布《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》等文件，对开展互联网诊疗、互联网医院提出了明确要求。细则出台，意味着互联网医院概念不再局限于诊疗环节，诊断、医生教育、家庭医生、院后跟踪等模块在实践中被引入互联网医院体系中，支付和付费环节也逐渐明朗。

过去几年，每一位互联网医院的从业者，都在试图寻找回答，我们是谁？我们从哪里来，又该到哪里去？

或许，答案就隐藏在持续的探索和最新的数据中。

今年8月19日，中国医师节当天，丁香医生公布了一组银川丁香互联网医院的数据。

过去两年，主要用户通过丁香医生App实现问诊与健康咨询业务，截至今年6月，累计服务超过5000万用户。其中平均响应时长15分钟。问诊服务累计回复14亿字，相当于2122本新华字典。入驻医生资源遍布国内超过300个城市，最远医患距离达到10596公里。

不过，丁香园创始人李天天说：“距离真正理想的状态，还很远。”

意外开局

提供在线健康管理、问诊、远程会诊、复诊续方、随诊康复等服务的互联网医院，首先会在银川这个西北城市发展起来，是很多人没有想到的。

2014年8月，第一家互联网医院——广东省网络医院在两个月后成立。一年后，微医与桐乡市人民政府联合成立了乌镇互联网医院。又过了一年，2016年2月，浙江大学附属第一醫院成立了浙一互联网医院。但试水期间没有规范，对互联网医院的定义和作用，该做什么不该做什么，没人能说清楚。

2016年，银川成了互联网医院的试验田。银川市发布了《互联网医疗机构监督管理制度》《银川互联网医院管理工作制度》《银川互联网医院管理办法》等政策，让互联网医疗企业的目光聚焦于此。

“第一次去银川，听政府部门和卫计委聊关于互联网医院的设想，我没有想到试点会在银川开始，不一定在一线城市，至少也会在杭州这样对互联网更敏感、接受度更高的区域。当时，银川政府希望在互联网医院这个领域，占领高地，推动变革。”李天天说。

正是因为资源稀缺，才有胆量做更多尝试。李天天说：“在接触银川互联网医院之前，我觉得这个模式只是为了让医生有法律保障地实现多点执业，有更多阳光的劳动所得，只是由于中国医疗体系一直是个相对保守封闭的体系。”

2017年3月，包括丁香园、春雨医生等15家互联网医疗企业集中签约，进入银川智慧互联网医院基地。这也带动了其他地区，前后在国内建成了近50家互联网医院。

在2016年至2017年间，李天天看到了互联网医院在银川发展过程中的迭代，比如，“2016年，对于互联网医院的管理规范，有浓重的公立医院管理制度的痕迹。2017年的管理办法，对于药师审核、数据安全、质量控制、考核标准都有了针对互联网医院的版式。在医生多点执业后的晋升安排上有了规划，很多企业提出的问题和想法，这些都得到了采纳或是响应。”

政策很快影响到整个行业与产业链。“大家认可互联网医院的存在，验证了存在的合理性。在银川之前，未曾有人定义过互联网医院。”从产业角度，互联网医院变成了名正言顺的合法形态。从医生角度，从原来灰色地带得到了承认，可以在互联网医院的平台上进行咨询服务，实现个人价值。

有意思的是，公立医院对于互联网医院的热情和关注度也被带起来，从原本的轻视到主动欢迎。李天天是黑龙江人，本硕阶段都在哈尔滨念书，不少同学已是当地医院院长，那段时间经常有同学找李天天询问，互联网医院如何把更多医生聚集到平台上，如何让患者在离开医院后还能与医生和护士产生连接？

不过，对于用户和患者来说，什么样的形式或者平台不重要，哪里能得到可信赖的指导建议，能找到合适的医生解决病痛，就是好的平台。

这种B端热闹，C端冷静的状况，也为互联网医院的浮沉埋下伏笔。

探索真相

动脉网在《2018互联网医院》的报告中，将互联网医院定义为互联网医疗的2.0模式。从提供信息、在线咨询等医疗周边业务的1.0时代，进入以在线问诊、开具电子处方为核心业务的2.0时代，互联网医院是对传统医疗的盘活而非重建，改良而非颠覆。

看病难，主要是因为医疗资源的分配不均和传统医疗流程的无序，互联网医院可以优化医疗资源配置，再造诊疗流程，从问诊、检查、治疗、开药以及诊后管理等各个环节进行改良。这也是互联网医院发展前两年的主要业务范围。

目前，互联网医院大致分为两类：一类是以公立医院为主导、由服务商打造的综合型互联网医院。以杭州浙大一院为例，2016年上线互联网医院，就诊患者累计达4万人次，为患者提供病理和影像会诊超过2100例，在线审方1800多张。另外一类，则是互联网医疗企业运营的互联网医院，从在线咨询升级为在线诊疗服务。

只是在复杂的医疗问题面前，政策出现了摇摆。

由于暗含巨大的医疗风险，没有线下实体作为依托，法律责任主体模糊，手抄方等行为难以得到监管，互联网医院被打入冷宫。2017年5月出台的《互联网诊疗管理办法（试行） （征求意见稿）》和《关于推进互联网医疗服务发展的意见（征求意见稿）》，要求撤销此前设置审批的互联网医院、云医院、网络医院，设置审批的县级以上地方卫生计生行政部门。

在商业路径尚未清晰的时候，政策壁垒让行业热度陡然直下。

有人从一开始就不看好互联网医疗或者互联网医院建设。一位大健康产业的研究者告诉记者，2014年到现在5年时间，依旧没有一个被证明真正可行的商业模式。即便是慢性病或者随诊复诊需求，也是有需求场景而无商业化可能性。互联网医院的流量没有意义，核心是咨询，不是问诊。

以三甲医院为核心建设互联网医院，是为了医院自身的扩张。但是以互联网平台为主导的互联网医院，没有这个可能性。上述研究者指出，不少互联网医疗平台都有估价卖身的计划，只是因为价格问题很难谈拢，“毕竟对于大公司来说，这不是有技术壁垒的项目”。

在很多人眼里，互联网医疗会成为分级诊疗的排头兵，可在上述研究者看来，很多人没有理解大医院在分级诊疗中的真正诉求，“对医院来说，最重要的是吸引尽可能多的病人，实现增收，而不是分流病人，实现减负，这与很多人理解的分级诊疗是相违背的。对于医院来说，通过分级诊疗圈地的意义，远大于分流病人”。

不过，实际情况没有那么糟糕，从业者正试着寻找最优解。

一位互联网三甲医院的内分泌科医生表示，互联网医院上马后，门诊量尤其是类似糖尿病这样的随诊复方的人数明显减少，因为可以直接在网络开具处方，线下首诊和住院治疗的病种变得丰富，慢性病患者的随诊省力了。

医学背景出身的李天天，也明白其中的困难。如何让互联网医院真正实现价值，是他一直在思考的问题。在可行路径中，有一项生存原则是，“尽量远离医疗核心”。

这个观念，和很多曾经打着要颠覆、要重塑医疗的玩家截然相反。

退回到2011年，移动医疗刚兴起时，李天天就说过医疗有时移不动。“我们不能夸大互联网医疗的作用，当一个病人躺在医院，互联网医疗能做什么？远程寻找专家这样的事，一个微信就可以解决。互联网医院也遵循同样的规律，对于危急重症、疑难杂病、罕见病，互联网能起到作用吗？我认为能，但是价值很小，互联网医疗的作用是以大健康为中心，而不是以疾病为中心。”

李天天表示，所谓的大健康领域也包括了一些常见病、多发病，或简单容易处理的疾病，比如脸上长个痤疮，小宝宝长了湿疹，或者这个人压根就不是病人，但她就是想问问医生，“我听说牛奶洗脸可以美白，请问是真的吗？”

大量健康问题与常见病，并不需要大专家，一些工作经验3～5年的主治医师就可以解决问题。只是，用户真的愿意为了一个痤疮，为一次咨询付费吗？

两年内，李天天看到了变化，“第一，健康问询是非常高频的应用。大家在生活方面遇见的情况远远高于生病的频率，昨晚没睡好或者上火，皮肤干燥等，都会跑来问。第二，越偏向健康，风险越低，监管越少，服务也更容易标准化。”

在李天天看来，越是对大专家、大医院依赖度低的服务，市场化程度越高。越接近疾病，市场化平台的价值与议价能力则越弱，供给也越紧缺。

在大健康方面，用戶的付费意愿丝毫没有减弱。李天天感叹，为了解决脸上痘痘问题，为了解决宝宝吐奶问题，解决减重问题，大量课程购买与付费咨询都颇受欢迎，“不只是一线城市用户，医疗资源相对匮乏的二线、三线城市对于大健康的需求更旺盛”。

千里之行

围绕大健康、远离重疾的互联网医院，对医生的需求截然不同。

“公立医院来做大健康的服务是走不通的。公立医院没有这种基因，更没有这种能力。”李天天说，过去五年，丁香园实际上是在做教育培训的工作，不断筛选医生，教育医生，然后把他们培训成一个能在网上写科普文章，在网上回答患者问题并让患者满意的医生，而不是排队2小时，回答5分钟，回答充满着专业术语的传统医生。

“很明显，这两年用户的健康需求在迸发，但供给端显然存量不足。一方面是数量不足，一方面是能力不够。这不是拿钱烧补贴，做出一个可观的用户量就能解决的问题。”

以丁香园为例，通过丁香医生App和医生交流，是基于线上一对一的隐私交流，有超过80%的医生回答一个问题的字数超过300字，58%的医生的回答字数超过500字。对于互联网医院医生来说，并不是要蹦出脑脊液、非小细胞肺癌这样的专业名词，而是要让一个三线城市的糖尿病患者知道——大米和红薯哪个升糖更慢，外出旅游如何随身携带需要低温保存的胰岛素。一个简单的问题回复，需要分三部分答案，第一部分先回答问题，第二部分讲科普医学知识，第三部分进行情感的安慰和心理疏导。

“丁香园最早是医生服务平台，全中国300多万医生，有210多万人在丁香园平台上，经常有人跟我说，你们可以发展得快一点，砸下去2亿美元，拉上来2亿用户，跟你的医生一对接，平台生意就形成了。可在互联网医院，逻辑不是这样的，到现在我们都是邀请制而不是开放申请制。”

慢启动，做扎实，能够给用户超出预期的健康服务，用户的付费意愿是超出预期的。李天天说，在平台上，有医生原本想赚一杯咖啡钱，两年下来，结果赚到了房子首付的情况，经济效益并不差。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡表示，医保指导意见的出台，对于互联网医疗行业的商业公司是忧大于喜。无论是报销项目的线下化，还是支付价格的明显限制，线上医疗服务已经没有独立发展的可能，只能依附于线下医疗机构。

B2B之间的远程医疗是可行的，现在的模式也是医院对医院为主。在美国能够做起来是因为有商保支付，可在中国，线下医疗服务价格低，线上的定价天花板低，市场动力何在？

赵衡说：“美国线下看一次病是160美元，线上看病一次60美元，转化的动力就有了。”对于儿童、老人这样的健康咨询场景，由于太过低频，很难被规模化。“需求会被满足一部分，但是很难规模化，因为看病是偶发场景，永远不能预测。”

原本市场化发展的商业模式，在监管、医保介入后，实际上又回到了医疗逻辑的老路，当中必然有企业与政策上的博弈与平衡。

“互联网医院更合理的情况，是尊崇市场化发展的进程。国家医保介入后，会解决支付和意愿问题。这当中势必会有符合双方利益最大化的共赢方式。”李天天觉得，其中会有平衡点存在，类似于药企如今的带量采购，以价换量，牺牲部分定价权换取更具规模的服务量级。

当然，行业参与者也希望，对于创新事物，政策能识别预防风险，也该有更大的包容心，一刀切的禁令尤其应该慎重。

“《管理办法》规定，互联网医院不得首诊，连最简单的脚气、痤疮等都不能得到首诊许可。明明知道问询的是什么疾病，却要绕着弯子不能说？”一位互联网医院从业者略显无奈。

“卫健委的政策，还是基于对医疗的传统认知，没有真正理解以健康为中心。很多常见病、多发病，其实互联网医院可以立刻给到意见，并不是所有疾病都需要抽血验尿、心电胸片或者CT、磁共振才能看出来。”上述互联网医院从业者表示，探索创新过程中需要留一个口子，现在的确还有问题存在，例如疾病性质的梳理，质量管控的监督，但不代表行业应该停止讨论。

不过，事态总在螺旋上升中。

最早离开体制创业的“微笑医生”张强在朋友圈的一段话，成为很多医疗行业开拓者的心声：中国医疗行业正在迎来一场看似扑朔迷离、实则坚定不移的变革。我们不要花时间纠结在“先有鸡，还是先有蛋”的问题上。如果你是鸡，请抓紧生蛋;如果你是蛋，请破壳而出！