息肉状脉络膜血管病变的光学相干断层扫描及血管成像的观察

廖燕红，龚 雁，陈利双，叶 婷，刘 栋

0引言

息肉状脉络膜血管病变(PCV)既往诊断以吲哚菁绿血管造影(ICGA)检查为“金标准”，但因其为有创检查，故临床应用受到一定的限制[1]。无创的光相干断层成像(OCT)检查在PCV的随访观察中发挥着重要作用，但OCT只能观察视网膜横断面的信息，无法观察脉络膜异常分支血管网(BVN)及异常血管网末端瘤样扩张的息肉样病变(polyps)。新近应用于临床的OCT血管成像(OCTA)技术能够区分视网膜血流信号，构建视网膜微血管网并能分层显示视网膜浅层、深层及脉络膜毛细血管网信号[2]，为观察PCV患眼的BVN及息肉样病变提供了可能。本研究观察了一组PCV患者的OCT和OCTA图像，以期为临床诊治PCV提供参考，现将结果报道如下。

图1 患者，男性，55岁，临床诊断为右眼PCV A：OCT检查显示视网膜神经上皮下积液及“双层征”；B：OCTA检查对应“双层征”处显示为分支血管网。

图2 患者，男性，68岁，临床诊断为左眼PCV A：OCT检查显示息肉状病灶伴出血性色素上皮脱离；B：OCTA检查显示色素上皮脱离旁强信号亮点与病变部位不对应。

图3 患者，女性，59岁，临床诊断为右眼PCV A：OCT检查显示出血性色素上皮脱离旁“双层征”；B：OCTA检查显示遮蔽低信号旁高血流信号与病灶部位对应。

1对象和方法

1.1对象选取2018-03/12在我院眼科确诊为PCV的患者25例25眼纳入研究，其中男17例，女8例；年龄41～72(平均59.4±10.4)岁；右眼14眼，左眼11眼。PCV诊断标准：(1)眼底检查可见特征性橘红色病灶；(2)眼底荧光血管造影(FFA)检查早期出现荧光素渗漏并逐渐增强，BVN末端膨大处出现点状高荧光；(3)ICGA检查可见与彩色眼底照相所见部位吻合的异常血管或血管“蘑菇样”、“树枝样”异常扩张，末端息肉样膨大；(4)OCT检查表现为色素上皮层(RPE)光带局限增强隆起，浆液性和(或)出血性色素上皮、神经上皮脱离；RPE和神经上皮呈穹窿状、指样隆起，边缘陡峭，可见“双层征”。满足上述条件之一即可诊断为PCV。纳入标准：(1)符合PCV诊断标准者；(2)随访超过3mo者。排除标准：(1)存在已知的凝血功能障碍；(2)其它原因如湿性年龄相关性黄斑变性、高度近视等引起的黄斑出血；(3)屈光间质混浊，不能完成眼底成像者；(4)无法配合随访者。本研究通过宁波市眼科医院伦理委员会批准，遵循《赫尔辛基宣言》。患者及家属均对相关检查知情同意。

1.2方法所有患者入院后均行最佳矫正视力、裂隙灯显微镜、眼底彩照、眼压、FFA/ICGA、频域OCT及OCTA等眼科检查。频域OCT和OCTA检查均由同一名专业眼科医师按照标准流程完成。采用Cross模式和Angio-retina模式，扫描范围4.5mm×4.5mm。嘱患者注视仪器内蓝色固视标并保持3s，按照程序提示先后完成横向和纵向扫描后获得眼底平面血流图。血流图按程序自动分层，依次得到视网膜浅层血管丛(内界膜到内丛状层的外界)、深层血管丛(内丛状层的外界到外丛状层的外界)、外层视网膜(外丛状层的外界到RPE)血流图及脉络膜毛细血管层(Bruch以下10～20μm)等的血流图。将位于视网膜外层和脉络膜毛细血管层的PCV病变的OCTA与频域OCT图像进行比较，观察二者的异同。

2结果

本研究纳入患者25眼，频域OCT检查示6眼表现为浆液性色素上皮脱离(PED)，8眼表现为出血性PED，OCTA检查示相应的病变表现为低信号暗区，两者没有明显的信号强弱差异，且OCTA检查示9眼暗区旁有强信号点。频域OCT检查示11眼表现为“双层征”，其中3眼RPE不规则伴神经上皮下积液(SRF)，8眼浅层波浪状RPE浆液性脱离，OCTA检查示相应的病变位置、范围及形态均有与ICGA检查极为相似或更加明显的BVN表现，显示为强信号。频域OCT检查示12眼表现为息肉样病变，显示为指样突起或穹窿状低反射暗区，OCTA检查示相对应病变处表现为强信号亮点或低信号暗区，其中4眼强信号亮点位置与息肉样病变部位对应，3眼强信号亮点位置与息肉样病变部位不对应，5眼低信号暗区与息肉样病变部位相对应。本组患者典型频域OCT和OCTA检查图像见图1～3。

3讨论

PCV是脉络膜内层血管末端发生息肉样病变的黄斑疾病，是一种特殊类型的年龄相关性黄斑变性，特征性的表现是脉络膜血管分支网和血管末梢息肉样扩张。既往认为，ICGA检查所见BVN和息肉状病灶是临床诊断PCV的金标准[3]，但ICGA检查属于有创检查，存在潜在的过敏反应和休克等风险，限制了其在临床上的广泛应用。OCT检查是无创检查，虽然能够较好地显示视网膜神经上皮层水肿、PED及“双层征”等横断面信息，但不能直观显示PCV特征性的BVN及息肉样病变。利用分频幅去相关法进行三维血管成像的OCTA检查可以区分视网膜浅、深层血流信号，展示脉络膜毛细血管层，为显示RPE下的病灶提供了更加清晰的影像信息。OCTA图像中外层视网膜是从内核层和外丛状层交界处到Bruch膜的平面，正常情况下该界面内是没有血管的，在此平面出现异常的血管网信号即可视为BVN；脉络膜层对应的是Bruch膜下方脉络膜毛细血管层，正常情况下此层显示均质的脉络膜毛细血管信号和表层视网膜大血管投影，在此背景上出现的结节或环状血管信号即视为息肉样病变[4]。

本研究结果显示，在频域OCT检查中显示为“双层征”，在OCTA检查中能更清晰地表现为脉络膜分支血管网；频域OCT检查中表现为指样突起或穹窿形息肉样病灶，在OCTA检查中更多地表现为强信号亮点或遮蔽低信号暗区；在频域OCT检查中显示为浆液性或出血性PED，在OCTA检查中更多地表现为低信号暗区，且二者信号无差异，不具有特征性。

本组患者25眼中12眼检出息肉样病变(48%)，检出率与Kim等[5]研究相近。OCTA检查中息肉样病变主要表现为高血流信号亮点，但部分可能由于病灶血流速度差异及浓厚出血的遮挡显示为低信号暗区而不易被检出，因而OCTA检查并不能显示所有的息肉样病变[6]。本组患者中通过较为准确的定位分层发现PED旁息肉样病变9眼，其中2眼位于PED顶端，7眼位于PED旁，增加了息肉样病变的检出率。Takayama等[7]通过手工调节分层使息肉样病变的检出率大为增加，因而在OCTA检查中手动定位分层对病灶的检出尤为重要。

目前，OCTA技术的缺点是只能获取后极部和视盘部位的图像，较ICGA和OCT检查显示的范围小，且对屈光间质和固视功能要求较高。但OCTA可以作为一种无创、快速成像技术应用于PCV的诊断和指导治疗。与OCT检查相比，OCTA检查中外层视网膜较脉络膜层对息肉的诊断敏感性高，而脉络膜层较外层视网膜对BVN的诊断敏感性高，因此在用OCTA观察分析PCV时应该综合分析这两层图像，同时准确的定位分层可以使息肉样病变的临床检出率更高[8]。