角膜塑形镜与框架眼镜对近视儿童眼调节参数的影响

于 璐，凌 宇，郝晓琳，程 杰

0引言

角膜塑形镜(orthokeratology，Ortho-k镜)是一种以反几何方式设计的硬质高透氧性的角膜接触镜，通过塑形角膜可以暂时性降低近视屈光度，提高远视力。近几年越来越多的报道证实角膜塑形镜具有降低近视增长速度的优势[1-5]。然而其具体机制仍不清楚，可能的原因有周围视网膜的屈光状态变化[5-6]；也有学者认为具有前房深度较深、瞳孔直径较大等特点的眼睛戴塑形镜控制近视的效果较好[7]。在这些假设中，调节功能(AF)是可能影响近视进展的重要因素，角膜塑形镜对调节参数是否会产生影响还需要进一步研究。已有的文献报道中统计学方法常使用独立样本t检验，从而忽略了时间对调节参数变化的影响。本文应用重复测量方差分析方法连续性分析我院眼科门诊2015-09/2018-03配戴角膜塑形镜治疗近视的患儿塑形前后调节参数的变化情况，并利用倾向性评分匹配法(propensity score matching，PSM)1∶1匹配同时期使用单焦点眼镜(single vision lens，SVL)的治疗近视的儿童进行随访观察，比较两种矫正方式对近视儿童调节参数的影响，现报告如下。

表1 两组患者一般资料比较

1对象和方法

1.1对象连续性分析2015-09/2018-03在我院配戴角膜塑形镜及单焦点眼镜矫正近视的患者临床资料。配戴角膜塑形镜Ortho-k组为研究组，配戴单焦点眼镜SVL组为对照组。在向父母及近视患儿详细告知Ortho-k和SVL各自的优点和缺点以及可能的并发症后，自愿选择验配方式入组。期间研究组27例54眼全部入选，资料完整。对照组采用倾向性评分匹配方法(PSM)从同时期SVL组的108例216眼病例中以年龄、性别、配镜前等效球镜、眼轴长度为协变量，卡钳值选0.02，配比度为1∶1，采用Logistic回归公式进行倾向性匹配评分，计算出PS值及PS权重，以评分相近的病例进行匹配。选出与研究组最匹配的27例作为对照组。两组随访时间均为1a，事先通知所有儿童及其父母随访观察的各项指标、目的及流程，并在参与研究前获得儿童及其父母的书面同意。两组患儿均符合以下纳入标准：(1)年龄8～16岁；(2)近视屈光度为-0.75～-5.00D、顺规散光焦度≤-1.50D，逆规散光焦度≤-1.00D；(3)双眼最佳矫正视力≥0.8；(4)两组儿童均采用规范的散瞳验光获得准确的屈光度：8岁以上近视儿童采用10g/L环喷托酯滴眼液散瞳验光，12岁以上近视儿童使用5g/L复方托吡卡胺滴眼液散瞳验光，个别儿童验光时发现屈光度不稳定者，加用10g/L阿托品眼膏充分睫状肌麻痹后进行验光。排除标准：(1)角膜塑形镜或其他角膜接触镜配戴史；(2)其他眼部疾病及可能影响屈光发育的全身疾病；(3)可能影响屈光发育的药物使用史。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则。

1.2方法Ortho-k组采用同一品牌角膜塑形镜。其镜片材料是丙烯酸氟硅氧烷(Boston XO，USA)，具有高透氧性，其透氧系数(Dk)为100×10-11cm2·mLO2/s·mL·mmHg。透镜直径10.5～11.0mm。光学区中心厚度0.24mm。所有患者都根据模拟睡眠试戴情况定制最佳塑形效果的镜片(良好的中心定位，1.5～2.5mm的移动程度，以及理想或可接受的荧光分布)。对患儿及家属进行戴片、摘片、镜片及眼部护理的详细指导。在收到定制的正式镜片后，所有儿童被要求每天至少配戴8h，每周不少于6d。每位患者在塑形后1d，1wk，1、3、6、9、12mo进行复查，若摘镜后UCVA小于0.8或镜片表面磨损严重则需及时更换镜片。

SVL组的镜片材料是非球面单光加绿膜树脂片，折射率为1.56或1.6。根据主觉验光结果试戴后全矫配镜，建议患者视远、视近均配戴。1、3、6、12mo复查，若近视度变化超过0.50D或镜片磨损、镜架变形明显，则需及时更换眼镜。

调节参数的测量：(1)测量时间点：配戴前及戴镜后1、3、6、12mo，小瞳孔下用带状光检影镜客观检影验光，矫正被检查者视远的屈光不正后，再由同一检查者进行以下各项调节参数的检查。(2)测量内容：测量40cm处的正相对调节量(PRA)和负相对调节量(NRA)；用推近法测量双眼的调节幅度(accommodative amplitude，AA)；用FCC法测量患者的调节滞后量(accommodative LAG)；用±2.00D反转拍测量40cm处调节敏感度(accommodative sensitivity，AS)。

统计学分析：采用统计学软件SPSS21.0进行分析。两组资料间的比较采用独立样本t检验。PSM过程利用SPSS的PSM扩展程序实现，采用1∶1最近邻居匹配法进行匹配。重复测量数据采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线资料比较共54例近视儿童完成随访：研究组27例，对照组27例。PSM匹配后研究组与对照组之间患儿的基线数据差异无统计学意义(P>0.05)，可进一步分析与探究，见表1。

2.2两组各调节参数比较两组各调节参数组间比较，差异均无统计学意义(AA：F=1.9，P=0.18；AS：F=3.6，P=0.07；LAG：F=4.1，P=0.05；NRA：F=0.3，P=0.60；PRA：F=2.1，P=0.16)。然而，矫正时间对两组的调节参数均有显著影响(AA：F=4.7，P=0.01；AS：F=5.6，P=0.01；LAG：F=10.2，P<0.01；NRA：F=7.06，P<0.01；PRA：F=8.8，P<0.01)。与此同时，矫正时间和矫正方式之间的交互作用对两组的调节参数均有显著影响(AA：F=5.3，P=0.01；AS：F=4.6，P=0.02；LAG：F=11.4，P<0.01；NRA：F=3.4，P=0.04；PRA：F=11.1，P<0.01)，即不同的矫正方式对AA、AS、LAG、NRA和PRA有不同的变化趋势。趋势图显示Ortho-K组AA、AS、NRA和PRA的绝对值随着矫正时间的延长而增加，LAG随着矫正时间的延长有明显的下降趋势。这种变化在配戴后的前6mo会更明显一些，6mo后变化速率减慢(图1～5)。

3讨论

近视的发生和进展受遗传、环境等多种因素相互作用的影响。个体的调节功能与近视的关系也一直是讨论的热点。我们的研究发现Ortho-k可以改善调节功能。这对提高近视儿童的视觉质量具有重要意义。本研究中两组参与者基线时AA在正常范围内(定义为：根据Hofstetter公式最小调节幅度=15-0.25×年龄)，随访观察发现Ortho-k组较SLV组调节幅度增加，这与Zhu等[8]及Yang等[9]的结果一致，Zhu等在跟踪观察2a研究中也发现配戴角膜塑形镜儿童调节幅度提高了。学者们认为配戴Ortho-k可以克服框架眼镜矫正近视的不足，例如，消除了由眼镜镜片引起的图像缩放效应，并减轻了由眼镜镜片引起的棱镜效应。有助于增加调节需求，随着适应性需求的持续增加，它刺激了调节力并进一步提高了调节幅度[9]。我们在测量调节功能时，为使结果准确可靠，每一次测量都是在矫正残余细微的屈光不正的基础上进行的，而以往部分关于调节幅度研究的测量细节不可追踪。调节幅度与近视进展的关系还需要在排除其他影响因素后做进一步规范地研究与论证[10]。

表2 研究组和对照组戴镜前后调节参数的变化

图1 两组AA估计边际均值随时间变化趋势图。

图2 两组AS估计边际均值随时间变化趋势图。

图3 两组LAG估计边际均值随时间变化趋势图。

图4 两组NRA估计边际均值随时间变化趋势图。

图5 两组PRA估计边际均值随时间变化趋势图。

既往的研究发现近视发生后儿童的调节滞后会增加，而且每个种族可能不尽相同，亚洲儿童通常表现最多[11-12]。调节滞后造成远视性离焦，光学成像于视网膜后方，由于视网膜的光学适应性变化而导致眼轴不断增长，促进近视的发生与发展。本研究显示，Ortho-k组较SLV组儿童看到眼睛前方40cm距离的视觉目标(2.5D调节刺激)的滞后值随着矫正时间的延长有下降趋势。Ren等[13]也提出了类似的结论，他们发现与框架眼镜相比角膜塑形镜组在1、3、6、12mo内，均可以减少低度或中度近视患者的调节滞后和高AC/A率。Han等[14]的研究也证实与框架眼镜比较，角膜塑形镜可以减少调节滞后并增加近视儿童的调节能力，对儿童近视发展具有显著影响。

近视患者常常是调节储备不足，正相对调节量降低[15]。本研究动态跟进，显示时间效果是积极的，配戴角膜塑形镜后，正相对调节随时间增加。原因可能是配戴角膜塑形镜通过改善周边视网膜成像的光线离焦问题，提高了视网膜尤其是周边视野的成像质量，使得视网膜与大脑之间的信号传入传出更加准确而高效；且配戴角膜塑形镜的眼睛白天摘镜后相当于正视眼，对患儿的生活品质、行为和心理学都有积极的影响，患儿会更自信，更愿意尝试新事物，更积极参与体育和娱乐活动，导致户外活动花费的总时间增加[16]。

综上所述，青少年近视眼配戴角膜塑形镜后调节参数趋于正常，这些视觉功能性参数的改善可能是角膜塑形镜延缓近视的进展原因之一。但这种控制近视的效果必须基于严密观察和随访，患者及家长严格进行镜片及眼部护理，医患之间良好地沟通和信任，积极处理各种并发症及良好的适配的基础之上。