腹腔镜胰十二指肠切除术的临床应用：附22例报告

张智勇，常虎林，海军，仵晓荣，李仙莉，杜立学

（陕西省人民医院 肝胆外科，陕西 西安710068）

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是目前公认的难度最大、风险最高、最为复杂的腹部外科微创手术。因其较长的学习曲线和对手术设备、手术团队的技术水平要求较高，故而难以广泛普及。近年来，关于成功完成LPD的报道[1-4]越来越多。笔者中心通过总结归纳和自身队伍建设，于2015年1月—2019年3月成功自主实施全腹腔镜胰十二指肠切除术（CLPD）22例，现将经验总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者纳入标准参考Palanivelu标准[2]：胰头肿瘤直径＜3 cm，十二指肠降部或壶腹部肿瘤，胆总管下段癌I～Ⅱ级，年龄＜70岁，麻醉评分＜III级。本组患者男9 例，女13 例；年龄42～62 岁，平均54.1岁；主要临床症状：无痛性黄疸12例，上腹痛4例，上腹痛伴黄疸3例，呕血或黑便3例。全部患者术前均经胃镜、磁共振、CT、消化道造影等检查明确诊断。无大血管侵犯及远处转移等手术禁忌证。肿瘤部位：十二指肠癌5例、十二指肠良性肿瘤3例、壶腹癌7例、胆总管下段癌3例，胰头癌4例（表1）。

表1 22 例行CLPD 患者的一般资料Table 1 The general data of the 22 patients undergoing CLPD

1.2 手术方法

C LPD 按五孔法施行，患者麻醉后取改良截石位，术者站在两腿之间，助手站在患者两侧。于脐下5 cm偏右确定观察孔，切口穿刺制作气腹（12～14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），直视下分别于脐水平左、右腹直肌外缘确定操作孔，切口置入10、12 mm Trocar，由术者操作；于左、右腋前线肋缘下2 cm确定显露孔，切口置入5 mm Trocar，由助手操作。⑴ 探查：入腹探查无远处脏器转移后实施CLPD。⑵ 游离：以肠系膜上静脉入路为中心，按“C”形路径手术操作。用Endo-GIA离断远端胃，显露胰腺，解剖肠系膜上静脉后在其腹侧用超声刀离断胰腺颈部，夹闭并离断胃十二指肠动脉，自下而上骨骼化肝十二指肠韧带，在胆囊管汇入部上方离断肝总管，游离胆囊、十二指肠及胰头。离断空肠起始部并向右上方游离与十二指肠会师，用超声刀完整切除胰腺钩突，整体移除标本。⑶ 消化道重建：采用Child术式（胰→胆→胃），包括胰肠端侧吻合、胆肠端侧吻合、胃肠侧侧吻合、肠肠侧侧吻合（Braun吻合）。经博采众长、反复实践和改良，笔者采用了一种简便可行且适合于腔镜及开腹胰十二指肠切除术（OPD）的胰肠吻合方式，探索设计了“胰管-空肠吻合+胰腺断端贯穿-空肠浆肌层闭环缝合法”：胰液引流管插入胰管适宜深度后缝线固定；分3针用3-0 Prolene线贯穿胰腺断端后和胰腺断端后唇对应处空肠浆肌层“U”型缝合，收紧3针对拢胰腺和空肠，缝线缝针用钛夹固定待用；在胰管对应处空肠壁用电钩切一小孔，用4-0慕丝线行胰管-空肠后壁间断吻合2～3针，将胰液引流管另一端放入空肠袢远端，用4-0慕丝线行胰管-空肠前壁间断吻合2～3针，完成胰管-空肠吻合（图1）；用以上3根3-0 prolene线依次缝合胰腺断端前唇对应处空肠浆肌层，依次抽紧缝线打结完成胰腺空肠闭环缝合（图2）。距胰肠吻合口6～8 cm处行胆肠吻合术：用4-0 Vicryl缝线将空肠浆肌层缝合固定于肝总管后壁3针，根据肝总管直径切开空肠壁，肝总管后壁-空肠全层连续缝合，肝总管前壁-空肠全层间断缝合完成胆肠吻合（图3）。距胰-肠吻合口远端约60 cm处用Endo-GIA行结肠前空肠-胃后壁侧侧吻合（图4）。在空肠输入袢及输出袢最低点用E n d o-G I A 行空肠侧侧吻合（Braun吻合）（图5）。⑷ 常规经右腋前线肋缘下切口在温氏孔置引流管1 根。术后常规预防感染、保肝、补液及对症治疗。

图1 胰管-空肠吻合Figure 1 Pancreatic duct-jejunum anastomosis

图2 胰管-空肠吻合+胰腺断端贯穿-空肠浆肌层闭环缝合法Figure 2 Pancreatic duct-jejunum anastomosis plus closed-loop suture running through the cut end of the pancreas and seromuscular layer of the jejunum

图3 胆肠吻合Figure 3 Bilioenteric anastomosis

图4 经结肠前空肠-胃后壁侧侧吻合Figure 4 Antecolic side-to-side anastomosis between the jejunum and posterior wall of the stomach

图5 Braun 吻合Figure 5 Braun's anastomosis

2 结 果

2.1 手术情况

22 例手术均完全在腹腔镜下完成，无中转开腹病例。手术时间550～790min，平均（655±65.66）min；术中出血量100～800 mL，平均（364±177.76）mL；术中输血12例，平均输血（533±188.56）mL。

2.2 并发症发生率

术后总体并发症发生率为31.8%（7/22）：发生A级胰瘘2例，B级胰瘘1例，无C级胰瘘，胆瘘1例，均无明显症状，经禁饮食、胃肠减压、积极药物治疗及穿刺引流后治愈；术后腹腔出血1例再次手术止血治愈，吻合口出血1例经内镜治疗治愈；肺部感染1例，应用抗生素治愈。围手术期无死亡患者（表2）。

表2 CLPD 患者围术期并发症Table 2 Perioperative complications of the patients undergoing CLPD

2.3 术后恢复情况：

术后首次下床活动时间1～3d ，平均（1.68±0.82）d；术后肛门排气时间1～6 d，平均（3.14±1.39）d；术后首次经口进食时间2～4 d，平均（2.5±0.78）d；术后住院时间10～26 d，平均（16.5±4.86）d。

2.4 术后病理及随访

术后病理检查：十二指肠良性肿瘤3例，十二指肠癌5例，壶腹癌7例，胆总管下段癌3例，胰腺癌4例。所有患者手术切除标本切缘均阴性；术中清扫淋巴结6～12枚，平均（8.2±1.74）枚，其中10例患者有淋巴结转移；术后随访3～42个月，20例患者无肿瘤复发或转移，1例胰头腺鳞癌患者术后10个月肿瘤复发死亡。1例十二指肠乳头癌患者术后拒绝化疗，术后24个月肿瘤复发并双肺转移，术后29个月患者死亡。

3 讨 论

1935年Whipple等[5]完成了世界首例OPD，此后PD手术不断被发扬和传承，已经成为治疗壶腹周围肿瘤的主要手段。随着腹腔镜技术的发展，1994年Gagner等[6]首次报道了保留幽门的LPD治疗慢性胰腺炎获得成功。在ERAS理念深入人心的今天，腹腔镜术后快速康复优势明显：切口小，疼痛轻，创伤小，下床活动早，脏器功能恢复快，住院时间短等。此外，腹腔镜手术视野放大，所有手术参与者拥有一致的视野，这使得手术操作更高效精准，出血少，有更好的损伤控制，同开腹手术比较相对减少了内脏的刺激和全身炎症反应。疾病的微创治疗是现代外科的发展方向。

在对LPD的探索中，手术时间超长、中转开腹率和术后并发症率过高等因素使得LPD推广进展缓慢[7]。2007年后随着超声刀、电外科工作站、腔镜切割闭合器等新型腹腔镜器械的临床应用，提高了LPD的安全性和可操作性[8-11]。近5年来，本团队完成了腹腔镜下脾切除断流、胰腺体尾部切除、胆肠吻合、胆道探查一期缝合手术等复杂腔镜手术逾千例，熟练掌握了腔镜下的切割、止血、缝合技术[12]。此外，在日常开展OPD手术时，对PD的关键技术不断总结改进，并结合LPD的场景优化手术流程和吻合技术，逐渐形成自己的心得体会。在以上充分的探索实践基础上，笔者对一些病灶局限、情况良好的壶腹周围癌患者实施CLPD探索，使这类患者也能获益于微创技术[13]。

CLPD是每个腔镜外科医师心中的“珠峰”。开展这项技术的前提是要保证手术的安全性，同时保证疾病的治疗效果不低于OPD[14-17]。洪德飞等[18]统计了2016年4月—2018年3月多中心采用一针法胰肠吻合的LPD患者412例，其中403例顺利完成手术，中转开放手术9例（2.2%），手术时间为（353.9±104.8）min，术中出血量为（327.2±362.3）mL。术后并发症：A 级胰瘘42例（10.2%）、B级胰瘘25例（6.1%）、C级胰瘘4例（1.0%），胆瘘25例（6.1%），术后出血23例（5.6%）。术后30d内死亡7 例（1.7%）。刘学青等[19]报道单中心300例LPD患者，平均手术时间6.7（2.5～12.0）h，其中后100例平均手术时间（395.2±62.9）min，平均术中出血量500（100～3000）mL，其中后100 例平均术中出血量（408.2±287.9）mL，术后并发症总发生率为31.7%（95/300），其中胆瘘12例（4%），B/C级胰瘘25 例，其中B级17例（5.7%），C 级胰 瘘8例（2.6%）。术后出血28例，其中消化道出血7例（2.3%）；腹腔出血21例（7%）。围手术期死亡13例（4.3%）。本组22例CLPD患者资料统计结果和以上报道比较：手术时间较长，无中转手术病例，无围手术期死亡病例，其他统计结果类似。分析手术时间长有以下几方面因素：⑴ 开展CLPD处于起步阶段，人员配合欠默契，术者经常需要中断手术去调整助手的术野暴露范围。⑵ 腔镜下胰肠吻合、胆肠吻合技术不熟练，耗时久。⑶ 所有病例常规进行Braun吻合。Gumbs等[20]报道285例LPD患者的R0切除率高达为99.6%。Pawlik等[21]统计了1995—2005年OPD病例905例，术后获取淋巴结平均6.28枚，R0切缘率为81%。本组所有患者手术均达到R0切除；术中清扫淋巴结6～12枚，平均（8.2±1.74）枚，这表明CLPD的肿瘤根治性不低于OPD，这与国内外大中心研究结果相一致[22-30]。

笔者通过严谨的前期论证、充分的技术实践、严格的病例选择及先易后难的渐进实战，成功开展了本组22例CLPD。心得体会如下：⑴ 主刀医师必须有强健的体魄和坚定的意志，有心有力，还要不断激励手术团队奋力向前到达终点。⑵ 手术小组必须具有丰富的术中出血危机处理能力、丰富的OPD经验以及精湛的腹腔镜下切割、止血、缝合技术。⑶ 良好的开端是成功的一半。早期可选择病灶局限的十二指肠乳头癌、壶腹癌，有胆管胰管扩张者为佳。这类肿瘤胰头浸润少，胰腺钩突部层次分明，有利于完整切除钩突部，保证R0切除。⑷ 伴有黄疸者不进行术前PTCD减黄手术。减黄手术后胆管充血水肿、管腔变细，不利于手术操作。⑸ 离断肝总管后可用无损伤血管夹暂时夹闭肝总管近端，防止胆汁污染腹腔和术野。⑹ 胰肠端侧吻合方式采取笔者探索设计的“胰管-空肠吻合+胰腺断端贯穿-空肠浆肌层闭环缝合法”进行重建。该方法既实现了胰管腔对肠管腔的吻合又封闭了胰腺断面，使胰腺断面免遭消化液的腐蚀，最大程度避免了胰腺断面的出血和吻合口胰瘘的发生，此外高强度且光滑的Prolene缝线贯穿胰腺断端可显著加强吻合口的强度。后17例CLPD患者使用该方法进行胰消化道重建无1例发生胰瘘。

综上所述，对于符合Palanivelu标准[2]的患者，由同时具有丰富OPD手术经验和高级腹腔镜技术的专业团队去完成CLPD是完全安全可行的，其疗效与OPD 相当，且不增加并发症发生率。CLPD可使有其适应证的患者获益，并能推动多学科腔镜技术的发展。本组CLPD病例数较少，随访时间较短，相对OPD病例选择简单，我们仍需坚持研究，通过大样本的随机对照试验来进一步证实CLPD的临床疗效。

志谢：本文图2是根据西南医院肝胆外科临床研究中心马风溪老师的绘图修改，特此表示感谢！