2013—2017年我院化脓性链球菌儿童株耐药模式及其感染特点分析

谢永平 华春珍,* 李建平 汪洪姣 王高良

(1 浙江大学医学院附属儿童医院感染病科，杭州 310003；2 浙江大学医学院附属儿童医院感检验科，杭州 310003)

化脓性链球菌(Streptococcus pyogenes)是临床最常见的A群β-溶血性链球菌(group AStreptococcus, GAS)，是皮肤软组织感染、化脓性会厌炎、扁桃体炎、猩红热、青春前期女童外阴阴道感染的常见病原[1-2]，也可引起败血症、化脓性骨关节炎、菌血症性肺炎、坏死性筋膜炎等侵袭性感染[1,3-5]，严重者可发展成致命的链球菌毒素休克综合征[3-6]。化脓性链球菌可感染任意年龄段儿童，其中5～14岁多发[7]。我国缺乏关于GAS疾病的监测体系，本研究的目的是分析我院2013—2017年间化脓性链球菌儿童株的体外耐药模式和疾病分布特点，为临床经验诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究设计和药敏试验

本文为回顾性研究，获浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会批准(伦理编号：2018-IEC-047)。通过LIS系统查询我院2013年1月—2017年12月细菌培养为化脓性链球菌的患儿，收集其临床资料和药敏结果信息。标本接种于法国Bio-Mérieux公司的含5%羊血的哥伦比基础琼脂平板，细菌鉴定采用法国Bio-Mérieux公司的VITEK全自动细菌鉴定仪；药物敏感试验按照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)指南，采用Kirby-Bauer法检测青霉素(10IU)、头孢曲松(30μg)、头孢噻肟(30μg)、万古霉素(30μg)、红霉素(15μg)、克林霉素(2μg)、氯霉素(30μg)和左氧氟沙星(5μg)(英国Oxoid公司)的体外敏感性，并用法国Bio-Mérieux公司的E-test药敏试条检测青霉素的MIC。质控菌株肺炎链球菌ATCC49619。

1.2 统计学方法

计数资料的比较采用χ2检验，正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验和秩和检验，非正态分布资料采用中位数法表示，组间比较采用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究年限内从514例患儿中分离到化脓性链球菌，其中6例患儿同时在呼吸道和阴道分泌物培养到化脓性链球菌，按6株计。患儿年龄范围为7天～13岁5个月，平均年龄(7.02±2.26)岁，5岁以上占85.6%。其中来自阴道分泌物407株，占79.2%；呼吸道来源标本91株，占17.7%，包括来自咽拭子74株，痰液16株，肺泡灌洗液1株；来自无菌标本的侵袭性菌株10株，占1.9%，包括血液7株，骨髓2株，关节腔脓液1株；其他来源的标本12株，占2.3%，包括来自皮肤、中耳局部脓液。439株(85.4%)来自女性。非阴道来源的113株菌株中，38株(7.4%)来自女性。菌株季节性分布显示冬春季309株(60.1%)，夏秋季205株(39.9%)。514株化脓性链球菌在不同月份的分布见图1。

图1 514株化脓性链球菌在不同月份的分布Fig.1 Distribution of 514 strains of Streptococcus pyogenes in continuous 12 months

2.2 疾病分布特点

送检阴道分泌物培养的患儿均为有明显症状和局部体征的外阴阴道炎患儿，培养到化脓性链球菌407例，占79.2%，其中6例同时合并急性扁桃体炎；呼吸道培养到化脓性链球菌的91例患儿中，急性扁桃体炎74例(其中6例同时合并阴道炎)，肺炎3例(1例合并胸腔积液，2例为新生儿肺炎)，同时存在扁桃体炎和肺炎14例；侵袭性感染10例，占1.9%，包括败血症5例(其中3例为新生儿败血症，1例合并肺炎)，化脓性脑膜炎2例，骨髓炎2例(0.4%)，化脓性关节炎1例(0.2%)。10例侵袭性感染中0～1岁3例(均为新生儿)，1～5岁2例，≥5岁5例(50%)。皮肤、中耳局部化脓性感染12例，占2.3%。

2.3 耐药模式

化脓性链球菌对青霉素的MIC范围为0.004～0.125μg/mL，MIC50和MIC90分别为0.023和0.048μg/mL。所有菌株对青霉素、头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素敏感，对氯霉素和左氧氟沙星的敏感率分别达99.4%和98.4%，94.6%和93%的菌株分别对红霉素、克林霉素耐药。呼吸道来源化脓性链球菌菌株对青霉素MIC范围为0.006～0.125μg/mL，MIC50和MIC90分别为0.032和0.12μg/mL，对红霉素、克林霉素的耐药率分别为100%和92.0%。阴道来源化脓性链球菌菌株对青霉素MIC范围为0.004～0.125μg/mL，MIC50和MIC90分别为0.023和0.1μg/mL，对红霉素、克林霉素的耐药率均为93.4%。阴道菌株对青霉素的MIC值低于呼吸道菌株，但无统计学差异(Z=1.942,P=0.052)(图2)。6例患儿同时从咽部和阴道培养到化脓性链球菌，阴道株和呼吸道株的耐药模式完全一致。

图2 呼吸道菌株和阴道菌株的青霉素MIC值比较Fig.2 Comparison of MIC values of penicillin G between strains originated from respiratory and vaginal

2.4 联合耐药模式

所有菌株中耐3种以上不同种类抗生素的多重耐药菌株2株，占0.4%，1株同时耐红霉素、克林霉素和氯霉素；1株同时耐红霉素、克林霉素和左氧氟沙星。

2.5 治疗及转归

所有患儿均经敏感抗生素治疗好转或治愈，10例侵袭性感染患儿没有发生链球菌中毒性休克综合征，除2例化脓性脑膜炎发生脑梗塞、脑瘫后遗症外，其余患儿均无后遗症发生。外阴阴道炎患儿经局部应用左氧氟沙星凝胶和口服青霉素类或头孢菌素类抗生素治疗治愈。

3 讨论

化脓性链球菌为儿童急性咽扁桃体炎的常见病原菌，本组514株菌株仅17.1%来自呼吸道标本，呼吸道菌株构成比很低，可能主要与本院内科门诊医生对咽扁桃体炎患儿咽拭子标本送检率低以及门诊抗生素使用频度高影响细菌检出率有关。本院少儿妇科对有明显症状的阴道炎患儿均送阴道分泌物培养，且儿童阴道拭子标本采集质量较咽拭子容易规范，标本质量较好，这是本研究绝大多数菌株来自阴道分泌物培养的重要原因，也提示该菌是青春前期女童外阴阴道感染的常见病原[8]。外阴阴道炎多发生于学龄期和学龄前期女童，有症状者最常见的病原体以化脓性链球菌和流感嗜血菌最为常见[9]。Clegg等[10]研究发现，95%的外阴阴道炎患儿咽喉部GAS培养阳性，提示鼻咽部菌群可能是引起女童外阴阴道感染的病原来源，本组6例患儿从鼻咽部分离到的菌株耐药模式与阴道株完全一致，符合菌株自体传播的推断。

化脓性链球菌对β-内酰胺类抗生素和万古霉素敏感，至今罕有耐青霉素的化脓性链球菌发现，因此对于该菌感染的治疗，青霉素、头孢曲松等β-内酰胺类抗生素是首选药物。但是，当机体同时受卡他莫拉菌或流感嗜血菌定植或感染时，这些细菌可释放β-内酰胺酶会水解不耐酶的青霉素类抗生素而保护GAS不被杀灭[11]。本组菌株对红霉素、克林霉素的耐药率分别高达94.6%和93.0%，与中国既往高达90%以上的耐药率一致[12]，显著高于国外菌株对红霉素4%～54%的耐药率[13-15]，提示我国对于化脓性链球菌感染的治疗，即便是β-内酰胺类抗生素过敏的患者，也应果断放弃大环内酯类抗生素，重症感染可考虑使用万古霉素治疗。

大环内酯类抗菌药物由于血浓度低于组织浓度，存在一定体外药敏与临床疗效不一致现象，但研究发现其在体内对化脓性链球菌抗菌活性也差，克林霉素因其具有良好的组织渗透性以及有效抑制链球菌毒素的作用，无论对于敏感株还是耐药株感染均有效，与敏感抗菌药物联合应用有助于改善疾病预后，应推荐使用[16]，β-内酰胺类和万古霉素均是通过抑制细菌细胞壁肽聚糖的合成而起抗菌作用的杀菌药，但两者的作用靶位不同，β-内酰胺类通过与细胞壁上青霉素结合蛋白(penicillin-binding protein, PBP)结合使之失去酶的活性而迅速阻断细菌细胞壁肽聚糖的合成，而万古霉素则作用于合成肽聚糖的前体物质，由于PBP作为合成酶被抑制后肽聚糖的合成抑制发生更快，所以β-内酰胺类抗生素起效快于万古霉素，对于为重症感染的救治，β-内酰胺类抗生素应为首选用药。本组菌株对左氧氟沙星敏感率高达98.4%，由于化脓性链球菌引起的外阴阴道感染临床症状较其他病原引起者明显，往往需要局部或全身应用抗生素治疗[17]，而左氧氟沙星则具有适于儿童局部应用的剂型，可作为临床治疗化脓性链球菌引起的外阴阴道感染的首选治疗措施。侵袭性GAS疾病在不同国家和地区、或同一地区的不同人群中，发病率有较大差异[4,6,18-20]，本研究侵袭性感染仅10例，占1.9%，且均经敏感抗生素治疗后均好转出院，无死亡病例。

综上所述，我院化脓性链球菌菌株主要来自外阴阴道感染患儿的阴道分泌物培养和呼吸道感染患儿的呼吸道标本培养，感染人群以学龄前和学龄期儿童为主。菌株对红霉素和克林霉素耐药率高，青霉素等β-内酰胺类抗生素可作为该菌感染的首选用药，而外阴阴道感染者可用左氧氟沙星外用剂型辅助局部治疗。