某院新生儿科6年间金黄色葡萄球菌临床分离株的分布及耐药情况

肖亚雄 黄薇 彭宇生 王鹏 王模奎 宗小敏 陈丽萍

(四川省宜宾市第一人民医院，宜宾 644600)

感染性疾病在住院新生儿患者中占有较大的比例，新生儿与成年人相比较，新生儿除免疫力低耐受力弱外，还受到抗生素(如限制氨基糖苷类、喹诺酮类，磺胺类、四环素类)使用的限制，因此新生儿抗感染治疗比其他成年患者难度大得多。金黄色葡萄球(Staphylococcus aureus, SA)是革兰阳性细菌中毒力很强的细菌，因此一旦新生儿被SA感染尤其是被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染(methicillin resistanusStaphylococcus areus, MRSA)，将使得临床治疗十分棘手[1]。因此，在病原学报告结果出来前，临床医师根据患儿临床表现结合实验室提供的原始标本直接涂片检查结果及本地区细菌感染分布及抗生素耐药情况，制订合理的经验性抗感染策略具有十分重要的意义。本研究对宜宾市第一人民医院新生儿科2012—2017年6年间，从新生儿科分离的SA进行回顾性统计分析，以期为该院患儿合理使用抗生素提供依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月1日—2017年12月31日从宜宾市第一人民医院新生儿科送检标本中分离的金黄色葡萄球菌。全部菌株来源于新生儿患者(出生0～8d)。所有标本采集与培养严格按照有关文献指南操作。其中呼吸道标本主要为吸出痰，由新生儿科有经验的护士经管道吸出置于带螺纹盖的无菌容器中送检[2]。

1.2 仪器与试剂

仪器与试剂参考文献[3-4]。

1.3 方法

1.3.1 菌株分离培养

所有临床标本根据《全国临床检验操作规程》[2]及时接种于相应培养基中；全血培养标本，参照仪器说明书，待血培养仪器自动报阳后，将标本转种于血琼脂平板及不含万古霉素巧克力平板；呼吸道标本接种于血平板、巧克力(含万古霉素)与麦康凯3种培养基，立即放入含5%CO2浓度微生物培养箱24～48h观察，培养分离出可疑致病菌纯菌落进行后续操作。

1.3.2 细菌鉴定与药敏试验

将已经分离纯化的可疑致病菌根据操作说明，将细菌调制成1.5×108～1.86×108CFU/mL菌悬液，利用Mérieux VITEK-2 Compact全自动鉴定及药敏试验分析系统进行细菌鉴定与药敏实验。质控菌株为：金黄色葡萄球菌(ATCC25923-MSSA)，MRSA质控菌株由卫生部临检中心提供(ATCC29213)。青霉素纸片、苯唑西林纸片及头孢西丁纸片购于温州市康泰生物科技有限公司。药敏试验折点判断标准参照2017年美国临床实验室标准化研究协会(CLSI)-M100S27。对仪器法给出的青霉素敏感的菌株进行青霉素酶诱导实验检测，抑菌圈边缘锐利或如同“绝壁”提示菌株产生β-内酰胺酶，将敏感结果改为耐药，抑菌圈边缘模糊或如同“海滩”，提示菌株不产生β-内酰胺酶，实验结果不变。

1.4 统计学处理

药敏统计采用WHONET 5.6软件分析。一周内两次分离出同一菌株的只统计1次。率的比较采用χ2检验，统计软件为SPSS 13.0软件包。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 历年标本送检量及SA、MRSA分离情况

2012—2017年间，新生儿科历年共计送检微生物培养标本25543份，共分离出SA 509株总分离率为1.99%；共分离出MRSA102株，MRSA总分离率为0.40%。2012—2017年间，标本送检总量呈逐年递增趋势，SA分离率及MRSA分离率均在2015年最高，分别为2.63%和0.56%，详见表1。

2.2 细菌来源临床分布情况

表1 2012—2017年标本送检量及SA、MRSA分离率及MRSA占比Tab.1 The detection rate of SA and MRSA and the proportion of MRSA from 2012 to 2017

509株SA中呼吸道来源标本为首位占86.25%，其次为脓液占5.11%，全血与分泌物标本占3.54%，粪便标本占1.18%，尿和穿刺液标本仅2013年各分离出1株占0.2%，具体见表2。

2.3 药敏结果分析

MRSA菌株除对青霉素和苯唑西林全耐药外，对红霉素、克林霉素耐药率分别为77.5%和62.7%，对四环素耐药率为45.1%。复方磺胺甲噁唑耐药率为20.6%，喹诺酮类抗生素左氧氟沙星耐药率为9.9%，环丙沙星耐药率为8.9%，莫西沙星耐药率为5.9%。庆大霉素耐药率为6.9%，利福平耐药率为2.9%。MRSA对于β-内酰胺类、大环内酯类、四环素类、磺胺类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于MSSA，差异具有统计学意义(P＜0.05)；MSSA对青霉素G耐药率为89.6%，对红霉素、克林霉素耐药率分别为50.0%、21.3%，对四环素耐药率为21.5%均较MRSA耐药率低。但是MSSA对于庆大霉素耐药率为14.2%，高于MRSA 6.9%的耐药率，差异具有统计学意义(χ2=3.96,P=0.046)在所有菌株中均未发现万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株。所有药敏结果均从LIS系统中导出，所有数据均来源于仪器法直接产生数据、少量与纸片法验证不相符数据未纳入统计分，详见表3。

表2 2012—2017年SA标本来源分布情况Tab.2 The specimen source distribution of SA from 2012 to 2017

3 讨论

SA是引起人类及动物化脓性感染的主要病原菌，也是临床分离最多的病原性球菌。该菌可引起细菌性肺炎、心包炎、食物中毒腹泻、脑膜炎、败血症、脓毒血症等全身感染引起死亡[5]，因此SA尤其是MRSA相关研究一直是临床关注的热点。新生儿由于免疫器官发育不完全，免疫力较成年人低，因此一旦发生SA感染对于临床治疗是一个极大的挑战。

首先，就本研究的标本分布情况来看，该院新生儿送检标本主要为呼吸道来源标本(86.25%)，而无菌体液、血培养标本(3.54%)较少。这也符合临床上新生儿肺部感染较其他感染更为多见的情况[7-8]。但是需要关注的是由于呼吸道标本受影响因素较多，很难保证标本不被患儿口腔或者上呼吸道定值菌的污染，因此医生在临床诊断时还应该结合临床表现及其他检查手段综合分析，不能仅仅根据细菌培养结果而下诊断。

表3 MRSA与MSSA药敏统计表 Tab.3 The drug sensitivity statistics of MSSA and MRSA

目前国内CARSS网和CHINET两大耐药监测网每年均对SA进行监测并报告，但是并未将新生儿标本单独例出来进行统计报告。四川省及宜宾地区关于新生儿SA感染及治疗的相关报道也较少。在本研究的新生儿科2012—2017年6年间共送检各类细菌培养标本25543份，检出SA 509株，检出率为1.99%；检出MRSA 102株检出率为0.40%，MRSA总体占比为20.04%，2012—2017年间该院新生儿科MRSA占比除2012年仅为11.43%外，其余5年均在20%左右。2015年全国MRSA平均占比35.8%，四川地区为26.7%[6]。可见该院新生儿MRSA占比较全国及四川地区检出率低。但是需要注意的是在全国耐药监测报告中的菌株来源包括各年龄段人群，未将新生儿独立进行分析。CHINET网专门对儿童医院MRSA检出情况进行了报道[9]，其中复旦儿童医院MRSA占比为24.8%，上海儿童医院高达43.2%，远高于该院新生儿科的检出情况。

从药敏统计分析来看，除庆大霉素MSSA耐药性(14.2%)较MRSA耐药性(6.9%)高外，其余抗生素耐药性均较MRSA低。MSSA对于青霉素G耐药性高达89.6%，MSSA对于红霉素的耐药性也高达50%，因此青霉素G和红霉素均不能够作为该科新生儿SA感染经验用药的首选治疗药物；对MRSA而言所有的β-内酰胺类抗生素及含酶抑制剂抗生素都是无效的，就本研究来看MRSA对于红霉素、克林霉素耐药性分别为77.5%和62.7%，对于四环素耐药性高达45.1%。对于喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素、呋喃妥因耐药性均在10%以下，但是这些药物对于新生儿的使用均有限制性。因此剩余有效治疗药物非常有限，结合有关专家共识及治疗指南[10-11]，目前糖肽类抗生素依然是作为MRSA感染治疗首选药物，但是在选择该药物进行治疗时一定要考虑新生儿的病理生理学特点，在抗生素治疗的同时积极的支持治疗也是必不可少的。随着万古霉素在临床上的大量使用，国内外已有hVISA及VISA的报道[12]，虽然在本研究的新生儿科未发现该类菌株，但是也应该引起新生儿科医生的重视。

总之，由于新生儿病理生理的特殊性，因此一旦发生疑似SA感染在获得确切的病原学资料及药敏报告之前，实验室应该尽可能的提供原始标本涂片检查信息、同时临床医师应结合本院本科室病原性流行病学数据进行经验性治疗。在治疗的同时，临床医生及护理人员还应该加强消毒管理加强患儿的基础护理，对于发生MRSA感染的患者除规范治疗外，隔离防护措施也应该加强严防新生儿科MRSA的暴发流行。