运用PDCA循环法对门诊处方调剂质量的影响

刘玲，陶松，徐娟，冯新，李卫星，陈志高

门诊药房是医院面向社会和病人的一个重要窗口，是医院为病人服务的一个重要组成部分，其药学服务质量的优劣，主要直接影响病人的用药安全［1-2］，且据统计资料显示，目前药品调剂差错已成为引起医疗纠纷的一个主要原因［3］，怎样有效避免处方调剂差错的出现，是现阶段药学服务工作应该重视的问题。PDCA循环［4］是全面质量管理所应遵循的科学程序，就是质量计划的制订和组织实现的过程，是解决药房工作问题的有效方法。自2017年8月实施，现将简要情况汇报如下。

1 计划阶段

1.1现状调查收集江西省人民医院2017年4—7月差错登记表共38例调剂差错，分析差错表现形式与原因［5-14］，将差错原因汇总分类，具体情况见表1。

表1 PDCA循环改进前后门诊药房差错原因分析统计表

从表中可以看出发生调剂差错的主要原因是药品因素占65.78%，其中药品数量与品名相似占比最多。其次是人员与方法因素占21.05%。

1.2原因分析掌握门诊药房调剂差错的现状后，采用根本原因分析法，深入分析发生差错的原因。经过药师头脑风暴分析讨论，采用鱼骨图［15］进行梳理如图1。

1.3制定计划制定实施计划如表2。

表2 预防门诊药房差错的相关对策实施计划表

2 实施阶段

2.1制定制度药学部统一制定科室相关制度，将制度上墙粘贴在醒目位置，给每位药师发放制度手册，定期抽查药师对相关制度掌握程度，如“四查十对制度”“退药制度”“效期管理制度”“拆零药品制度”“高危药品管理制度”等。

2.2定期培训，加强业务学习通过选拔带教老师，成立培训小组，制订培训计划和内容，完善药房标准操作程序，定期请临床药师为培训小组进行常见疾病、相关病种如高血压系统、抗生素类、糖尿病类、消化系统类药品的服用方法与用量等相关用药知识培训，针对实习学生、新分配人员、药房工作人员每个月进行科室小讲课，定期对实习生和新分配人员进行技能考核。

2.3增设麻醉与急诊专用窗口、增设发药窗口合理安排人力资源，在工作高峰时间适当增加人员，中班人员在加完药品后，开设第3个发药窗口（9∶00—11∶00）减轻窗口压力；同时复杂用药交代可以转到咨询窗口，由专职临床药师为病人提供药物咨询和用药指导，解答病人用药方面的疑问，详细说明服用某些药物时的注意事项及最佳服用方法等。将值班人员调整成主、副两个班次每2小时换岗位，减少发药人员疲劳。

图1 门诊药房调剂差错原因分析鱼骨图

2.4药品分开放置，规范药品标签，建立包装对比图并制作易混淆药品展示板整理出门诊西药房听似、看似、多规、多剂型等易混淆药品目录。重新制作所有药品标签，制作警示标识置于醒目位置。制作这几类药品对比图库进行培训。规范读音相近药品的叫法，化学名相似的报商品名，商品名相似的报化学名，也可提示药品特征，如颜色，适应证等。将外包装相似的药品分层摆放，将品名相似的药品分开摆放，将一品多规的药品分开摆放。对于新更换包装或常有出现差错的药品应加贴醒目标签予以警示。

2.5规范退药管理制度与流程由专人负责，完善退药管理制度，明确退药流程。退药时需逐一核对药品规格、厂家、批号并记录到退药处方上，确保退还的药品质量符合要求。

2.6优化发药流程严格遵守药品调配双人核对制度、“四查十对”制度等，使药品调配发放制度化。调配过程中首先明确处方药品名称、剂型、规格、数量，一张处方调配结束后再进行下一张的调配；购买小药筐，配药实行一单一筐。

2.7完善拆零药品管理制定了拆零药品管理制度，相比原来该院药房配备必备的拆零工具，拆零后的药品，相对集中存放于拆零药箱内。重新设计了拆零药品内服药袋与外用药袋，写明药品通用名称、药品商品名称、规格、生产批号、有效期及拆零日期，同时做好拆零药品使用记录，登记到拆零药品登记表上。

3 检查阶段

3.1过程门诊药房负责人每2周对措施执行的进度进行检查分析，门诊药房相关责任药师针对本月整改措施，发现问题，查缺补漏，提出反馈意见。每日如实登记当日调剂差错，每个月对调剂差错进行汇总分析，完成《门诊药房调剂差错工作持续性改进报告》上报部门主管。每月药学部质量管理小组开展督导检查工作，检查完成进度以及是否有相关记录和总结。

3.2结果采用回顾性研究方法，收集2017年4—7月差错登记表记录的调剂差错数作为PDCA循环改进前的对照组，收集2017年8—11月差错登记表记录的调剂差错数作为PDCA循环改进后的实验组，结果实施PDCA循环法管理前，门诊药房共调剂处方118 288张，调剂出现差错处方共38张，差错率0.032 1%。实施PDCA循环法管理后，门诊药房共调剂处方123 672张，调剂出现差错处方共19张，差错率0.015 4%，实施PDCA循环法管理后差错发生率下降52.06%，达到预期目标。干预后，调剂差错主要体现在药师惯性思维，品名相似与一品双规方面。见表1。

4 处理阶段

4.1制定流程根据实施对策后的效果，制定了3个标准化流程如下。

4.1.1实习生上岗培训标准化 （1）目的：让实习生早日熟悉环境，规范药品操作流程，避免出错。（2）适用范围：药学部门诊药房新到实习生。（3）作业程序：实习生到岗，药剂科安排实习生至门诊药房和负责人交接。安排带教老师，门诊药房负责人了解实习生基本情况并安排带教老师。介绍规章制度及工作流程，由带教老师介绍住门诊药房规章制度（如调剂好的药品经老师核对等）及工作流程。介绍药品摆放位置，由带教老师逐一介绍药品是如何分类摆放的。介绍易混淆药品并告知注意事项，由带教教师告知工作中有关注意事项，如破损药品放入规定存放地方，药品上架时查看有效期，先进先出，从上到下，左进右出，避光药品不能敞开放置等。实习生上岗。

4.1.2发药流程标准化 （1）目的：规范门诊药房发药流程，减少药品调剂差错，提高调配效率、准确度。（2）适用范围：门诊药房药学工作人员。（3）作业程序：流程见图2。

4.1.3退药流程标准化 （1）目的：规范门诊药房退药流程，减少药品调剂差错。（2）适用范围：门诊药房药学工作人员。（3）作业程序：流程见图3。

4.2工作质控为确保药品调剂差错真正减少而不是因为漏登记导致表面差错率的下降，药房采取了相应的质控措施。首先，成立监督小组，建立差错登记制度，药房负责人为监督小组组长，监督相关责任人是否按规定将调剂差错登记到该院调剂差错登记表上。其次，制定相应奖惩方式，若发现漏登1例者罚款25元，能够及时上报并登记调剂差错者奖励30元，并将登记制度纳入门诊药房人员责任考核制度当中。为鼓励药房工作人员登记调剂差错，每个季度末统计当季度哪位工作人员登记的调剂差错例数最多，统计全年谁上报最多，作为当年评优评先加分项目。再次，每个月对调剂差错进行汇总分析，对容易出错的药品品种重点监控，每日进行数量盘点，确保发药无误。

5 总结

图2 门诊药房发药流程图

图3 门诊药房退药流程图

PDCA循环是一种以全面质量管理为核心的管理方法，目的是为了工作的持续改进，最终达到质量的最优化。该院门诊药房将PDCA循环法系统应用到质量管理过程中，对降低门诊药房处方调剂差错的问题改进起到事半功倍的作用，帮助管理人员用科学的方法、真实的数据寻找问题、分析问题，按照规范的程序进行系统改进，将一些条理性强、针对性强、简单易行的措施制成标准化流程，在日常工作中长期执行下去，有效减少差错事件发生。此案例的成功改进为各级质量管理人员在逐步养成科学、精细化的管理习惯上提供了有力的学习模板，我们可以将PDCA循环方法运用到药房管理的各个方面，为提升医院整体管理内涵质量起到积极的作用，为其他医疗单位提供了很好的范例，值得推广。