可扩张管微创系统下行椎间孔腰椎椎间融合联合经皮椎弓根螺钉治疗腰椎滑脱25例

曹德军，张友树，张耀，戴传强，梁刚，李跃辉

腰椎滑脱症是引起慢性腰腿痛的常见原因，约20%腰椎滑脱病人往往需手术干预，其原则为减压、复位固定、植骨融合［1］。随着可扩张管微创系统（Quadrant）发展和经皮椎弓根螺钉技术的成熟，传统的开放手术逐渐不能满足临床的治疗需要［2-3］。因此，探索创伤小、出血少、康复快手术方式已成为骨科医师新的挑战。回顾性对比扩张管微创系统通道（Quadrant通道）下椎间孔腰椎椎间融合（TLIF）联合经皮椎弓根螺钉与传统开放TLIF治疗Ⅱ度以内的单节段腰椎滑脱症的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料病例纳入标准：根据Meyerding分度［1］的Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱，出现间歇性跛行和腰痛、经保守治疗3月无效行手术治疗，病人症状、体征、影像学检查一致，无心、肺疾病及骨质疏松。2012年9月至2017年4月资阳市第一人民医院收治脊柱外科58例单节段腰椎滑脱病人，分别在可扩张Quadrant通道下行椎管减压、经皮椎弓根螺钉复位、椎间植骨融合术（MIS-TLIF组）25例，传统后路开放手术（OPEN-TLIF）33例。病人或其近亲属对该手术知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2手术方法OPEN-TLIF：传统后正中入路，直视下以人字嵴顶点［2］置入椎弓根螺钉，去除上位椎体部分下关节突及下位椎体部分上关节突，经椎间孔减压神经管，椎间盘摘除，清除上、下终板，扩大植骨床容积钉棒预弯撑开复位滑脱椎体，椎间植入碎骨片及1枚PEEK（聚醚醚酮）椎间融合器（PEEK材料楔形Cage），适度加压固定。

MIS-TLIF：标记椎体椎弓根投影点、双侧关节突关节外缘，逐层分离至腰背筋膜，钝性游离肌间隙，Quadrant一级导棒放置于增生的关节突关节，2次逐级扩张后放置合适深度的Quadrant通道，蛇臂连接并锁定手术床，适当撑开通道底部，扩大视野，打开光源，反复用电刀去除关节突关节周围软组织，通道下视野以关节突关节及上位椎板部分外缘为佳。骨刀切除上位椎体的部分下关节突、咬骨钳咬除上椎板下缘及下椎板上缘，切除黄韧带，显露神经根管、椎间隙处理同开放椎间孔腰椎椎间融合（OPEN-TLIF），融合器试模逐级撑开椎间隙，透视下将穿刺针逐渐植入椎弓根内，拔出内芯，放入导丝，植入螺钉，安装连接棒，撑开间隙，以同样方法处理对侧间隙。利用融合器试模撬拨、弯棒、器械提拉进行复位，先后将自体骨碎粒（自体关节突骨块）、椎间融合器植入间隙，松开连接棒、适度加压后锁定。X透视了解复位情况。再次反复冲洗伤口，两侧肌间隙各放置引流管1根，最后逐层缝合。Quadrant通道（注册证编号：国械注进20162542427）、内固定（生产批号9560658，95660657，95660659等）均为美国美敦力公司生产。

1.3术后处理术后24 h两组病人均静脉抗生素预防感染；所有病人术后引流量＜50 mL时拔出引流管。术后2～8 d复查X片，术后拔出引流管后鼓励病人配戴腰部支具下床适当活动。两组病人均随访13～19月，平均随访14.3月。

1.4观察指标观察术中、术后引流量，手术时间，术中透视次数及术中、术后并发症，首次下地时间，手术前后视觉模拟评分法（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分，手术前后滑脱移位程度及滑脱复位率。

1.5统计学方法所有数据用SPSS 18.0统计学软件进行分析。对两组病例的组间一般计量资料比较采用成组t检验，对两组病例的组内术前、术后疗效等多时点计量资料比较应用两因素重复测量方差分析+组间LSD-t检验+组内差值t检验。部分计数资料则采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1比较两组术中出血量、G臂透视次数、术后引流量、术后下地时间MIS-TLIF较Open-TLIF术中出血量、术后引流量少、术后下地时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）。但MIS-TLIF较Open-TLIF手术时间较长，术中射线透视次数多，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组单节段腰椎滑脱病人术中及术后各项指标比较/±s

表1 两组单节段腰椎滑脱病人术中及术后各项指标比较/±s

组别OPEN-TLIF组MIS-TLIF组t值P值例数33 25术中出血量/mL 350.0±98.7 230.0±75.2 5.063 0.000术后引流量/mL 210.0±39.4 125.3±29.5 8.999 0.000术后下地时间/d 8.3±0.9 2.1±0.7 28.506 0.000手术时间/min 107.0±30.5 154.3±31.5 5.767 0.000术中透视次数5.4±1.2 18.1±2.3 25.138 0.000

2.2比较两组的VAS及ODI评分差异各指标各时点观测数据列于下表。整体比较（两因素重复测量方差分析）知：各指标组间、时间及交互作用均差异有统计学意义（P＜0.05）。两两精细比较并结合主要数据分析：MIS-TLIF术后1 d、3 d、2周、3月VAS评分较开放手术组低，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组单节段腰椎滑脱病人腰痛视觉模拟法（VAS）评分比较/（分，±s）

表2 两组单节段腰椎滑脱病人腰痛视觉模拟法（VAS）评分比较/（分，±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；同时点两组比较，bP＜0.05

组别OPEN-TLIF组MIS-TLIF组整体分析组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数33 25术前6.8±1.4 6.4±1.7（HF系数：0.578 4）65.199，0.000 150.805，0.000 14.095，0.000术后1 d 3.0±0.9a 5.3±2.1ab术后3 d 2.9±0.7a 5.0±0.8ab术后2周2.1±0.5a 3.4±0.7ab术后3月1.5±0.5a 2.5±0.9ab

MIS-TLIF较OPEN-TLIF术后2周、3月ODI评分较开放手术组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组单节段腰椎滑脱病人Oswestry功能障碍指数（ODI）评分比较/（分，±s）

表3 两组单节段腰椎滑脱病人Oswestry功能障碍指数（ODI）评分比较/（分，±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；同时点两组比较，bP＜0.05

组别OPEN-TLIF组MIS-TLIF组整体分析组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数33 25术前22.3±1.7 23.2±1.6b（HF系数：0.753 8）239.528，0.000 518.727，0.000 59.620，0.000术后2周14.3±1.6a 20.3±1.4ab术后3月12.3±1.2a 17.4±1.3ab

2.3比较两组滑脱复位情况数据列于下表，整体比较方法参照上节。两两比较并结合主要数据来看：两组术后2周、末次访问的滑脱率均低于术前（P＜0.05）。两组间术后2周、末次访问的滑脱率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组单节段腰椎滑脱病人滑脱率情况比较/（%，±s）

表4 两组单节段腰椎滑脱病人滑脱率情况比较/（%，±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

组别OPEN-TLIF组MIS-TLIF组整体分析组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数33 25术前34.72±9.39 35.07±9.23（HF系数：0.549 3）0.029，0.865 672.147，0.000 0.022，0.883术后2周3.53±1.03a 3.47±1.94a末次访问3.61±1.42a 3.78±1.53a

此外，总滑脱复位率OPEN-TLIF组和MIS-TLIF组分别是92.8%，91.7%。

2.4综合观察综合观察以上数据，MIS-TLIF在术中出血量、术后引流量、下地时间及术后出血、缓解短中期疼痛方面更具有优势，而在手术时间、术中透视次数方面劣于OPEN-TLIF。术中、术后无神经根损伤、伤口感染、脑脊液漏等并发症。

3 讨论

腰椎滑脱症是指相邻椎体发生相对位置滑移，导致腰腿痛的重要原因之一，大约占4%～5%。约20%左右腰椎滑脱需行手术干预［1］。病理改变为椎管、神经根管、椎间隙狭窄，黄韧带、关节突关节、周围组织瘢痕增生。当病人症状较轻时常采用制动、休息、药物治疗、减轻体重、腰围或支具固定等非手术方法，保守治疗无效或严重影响病人生活质量需行手术治疗。腰椎滑脱的手术治疗原则包括三个方面：减压复位、融合、固定［2］。能否彻底减压决定术后症状改善的关键。目前学术界对滑脱是否需要完全复位持不一致态度［3-6］。我们主张尽可能解剖复位，既可恢复腰椎生物力学和正常序列，也能增加椎管内容积增加骨融合面积。

随着对解剖学及生物力学深入研究，许多学者发现后方韧带复合体（PLC）在脊柱的稳定中起重要作用［7-9］。传统后正中入路手术往往需广泛剥离椎旁肌肉，从而使椎旁肌去神经化和后方韧带复合体（PLC）损伤，术后可能出现长期腰背部僵硬、下腰痛、腰背部不适等［10］。因此许多学者尝试从椎旁肌间隙入路（Wiltse入路）治疗腰椎滑脱症，减少对椎旁肌肉及脊神经后内侧支损伤［11］。陈春美等［12］通过双侧小切口椎旁Wiltse间隙经椎间孔治疗腰椎滑脱发现可以保护后方韧带复合体，减少术中出血量，减轻术后腰部不适，取得良好临床疗效。程勇泉等［13］比较肌间隙入路与传统入路治疗腰椎退行性疾病，并测量术后双侧多裂肌面积和萎缩率，发现从肌间隙入路可以明显减轻手术对多裂肌的损伤，减少术中出血，有利于病人术后恢复。

工业技术发展促使内镜系统的改进，王建等［14］用改良METRx系统联合经皮椎弓根螺钉治疗腰椎退变性疾患行后路腰椎管减压可以达到减压、融合、固定，获得良好的临床疗效。杨林等［15］利用X-Tube内窥镜系统减压联合Sextant-R系统置钉及滑脱提拉复位治疗52例腰椎滑脱症，可以达到良好融合率（94.1%）和滑脱复位率（91.7%），具有创伤小、术后恢复快等优点。徐宝山等［16］和曾至立等［17］采用可动式椎间盘镜经多裂肌与最长肌间隙的椎间孔入路联合经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎滑脱，明显缓解腰椎滑脱症状，有效恢复腰椎序列，疗效良好。但上述内镜系统同样存在视野不清，立体感不强等缺点。

为了获得更好的手术视野，减少术中并发症，在“椎间盘镜手术系统”基础上设计出可扩张的Quadrant通道系统，进而可在直视下对病变部位进行手术操作。Quadrant通道系统较OPEN-TLIF有较多优势：（1）通道下视野以关节突关节及上位椎板部分外缘为佳，可用骨刀去除上、下位椎体的部分椎板、下关节突，可以充分暴露中央椎管、神经根管、出口根、行走根，有效进行神经根管及椎管的减压，减少神经损伤风险。（2）经皮椎弓根螺钉固定后可用椎间处理工具协助复位、方法简单有效、提拉满意。（3）不必暴露横突、棘突，无需广泛剥离椎旁肌肉，从而避免椎旁肌去神经化和后方韧带复合体（PLC）损伤，保留了腰椎后方结构的完整性，减少对硬膜囊及神经根产生粘连和压迫，有利于早期康复训练。本研究在Quadrant通道经Wiltse间隙进行双侧减压，去除部分关节突，处理椎间隙，融合器撬拨、弯棒，器械提拉可获得良好复位，保护后方韧带复合体，手术安全、有效。但是经皮椎弓根螺钉固定需反复透视完成，射线暴露剂量仍远高于开放手术，如何减少辐射量使脊柱微创技术更好地服务病人将是脊柱外科医生新的挑战。