MRI检查联合钼钯检查诊断非肿块型乳腺癌的临床价值研究

戴丽娟，时高峰，杨丽，李敏，周岩

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌的早期诊断可显著提升患者5年无病生存率［1]。近期研究表明，乳腺癌中非肿块型乳腺癌因不具有典型的乳腺癌特征，在早期筛查中检出率较肿块型乳腺癌低［2]。影像学检查是现阶段乳腺癌早期筛查的主要方法，其中钼靶检查因其对乳腺微钙化的高度敏感性成为乳腺癌筛查的常用方法，临床应用中可根据微钙化的形态及分布对乳腺疾病的良恶性和恶性程度进行初步判断，但其对乳腺结构扭曲及非对称性致密化等征象灵敏度不高，易造成漏诊［3]。MRI可对乳腺进行多层次扫描，且具有良好的软组织分辨能力，其诊断乳腺疾病变具有较高的灵敏度，但仍存在特异度相对较低、易发生误诊等问题［4]。二者针对非肿块型乳腺癌的准确性尚无定论。本研究以非肿块型乳腺癌患者为研究对象，分别将其MRI、钼靶检查结果与术后病理检查结果进行比较，探索两种方法的联合诊断在非肿块型乳腺癌临床诊断中的应用价值，以期找到准确性较高的影像学检查方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月—2016年7月于河北医科大学第四医院行临床触诊、钼靶检查初诊为乳腺非肿块型病变的符合研究标准的女性患者82例作为研究对象。患者均行乳腺MRI检查和手术治疗。纳入标准：（1）患者临床资料完整；（2）MRI检查前未予穿刺及放化疗；（3）精神状态良好，生命体征平稳，能配合研究者。排除标准：（1）合并其他恶性肿块或严重疾病；（2）病理特征不典型。本研究经河北医科大学第四医院伦理委员会批准，患者均知晓研究内容并签署知情同意书。

本研究价值：

本研究证实了MRI联合钼靶在非肿块型乳腺癌的早期诊断较单纯钼靶检查更具优势，特别是以表现扩散系数（ADC）值、强化方式、动态增强曲线（TIC）类型及集簇状微钙化征象为主要因素的诊断模型，可大幅提升诊断灵敏度（84.91%）及特异性（93.10%），为早期诊断非肿块型乳腺癌的提供了新的方法思路。

本研究不足：

（1）样本量较小，需大量数据建立更精确的诊断模型；（2）MRI联合钼靶的经济成本高。

82例患者年龄28～65岁，平均年龄（47.4±5.7）岁。手术切除的病理标本均HE染色后行病理组织学检查，所有患者以术后病理检查结果为金标准分为恶性组和良性组。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MRI检查 采用GE 1.5 T MRI仪（GE Signa Hde），8通道相控阵乳腺专用线圈，患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于线圈内。成像参数和图像后处理如下：（1）横轴位扩散加权像（DWI）：平面回波成像自旋回波序列，TR 6500 ms，TE 84.6 ms，并行采集因子2，b值取0、800 s/mm2，矩阵128×128，激励次数（NEX）2。（2）横轴位脂肪抑制T2加权像（WI）：快速自旋回波序列，化学频率选择脂肪饱和，TR 8240 ms，TE 90.9 ms，矩阵320×224，NEX 2。DWI 序列和T2WI序列均是横轴位扫描且定位一致，视野340 mm×340 mm，层厚5 mm，间隔0.5 mm，32层覆盖整个乳腺。（3）T1WI采用无脂肪抑制的VIBRANT序列，其余参数与下述动态增强扫描相同。（4）动态增强扫描：采用VIBRANT序列，TR 5.6 ms，TE 2.4 ms，矩阵 320×288，层厚2.6 mm。动态增强扫描不间断重复扫描8次，每次扫描时间60 s，其中第1次为预扫描，第1次扫描结束同时经肘静脉团注造影剂钆喷替酸葡甲胺，速度2 ml/s，按照0.1 mmol/kg给药，注射后用20 ml 0.9%氯化钠溶液冲刷。

1.2.2 钼钯检查 采用德国西门子MAMMOMAT 3000全数字化乳腺钼靶摄影机，患者保持站立，采用头尾位及内外侧斜位，使用乳腺钼靶摄影机以斜位投照角度垂直于胸大肌外边缘，局部给予受检出处加压检查。选用自动曝光条件，20～40 kV，90～140 mAs。乳房加压50～70 N，获取图像传入PACS工作站，由2位高年资医师在影像专用显示器上共同阅片。

1.2.3 影像评估 选择MRI检查与钼靶检查显示病变区相同的区域，再次进行形态学、动态增强效果和时间-信号强化曲线评估。MRI检查评估参照美国放射学会（ACR）的2013年BI-RADS分类［5]，将病变分为1～5类，将BI-RADS 1、2、3类视为诊断良性，将BI-RADS 4、5类视为诊断恶性。钼靶检查评估分类将BI-RADS 1、2、3、4a类视为诊断良性，将BI-RADS 4b、4c、5类视为诊断恶性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0和Medcalc软件进行统计学分析并绘图。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以病理检查结果为金标准，计算MRI检查和钼钯检查的BI-RADS分类结果诊断非肿块型乳腺癌的灵敏度、特异度、符合率。采用Logistic回归分析建立钼靶检查和MRI检查各征象及参数联合诊断非肿块型乳腺癌的拟合方程，并绘制其诊断非肿块型乳腺癌的受试者工作特征曲线（ROC曲线），并计算ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺非肿块型病变的病理诊断结果 根据术后病理检查结果，53例恶性患者被纳入恶性组，其中乳腺浸润性导管癌41例、浸润性小叶癌9例、浸润性导管-小叶混合癌2例、乳腺黏液腺癌1例。29例良性患者被纳入良性组，其中乳腺腺病17例、乳腺纤维腺瘤7例、慢性炎症3例、导管内乳头状瘤2例。

2.2 乳腺良恶性非肿块型病变的MRI检查和钼钯检查典型征象图 乳腺良恶性非肿块型病变的典型征象见图1～2；其中非肿块型乳腺癌的MRI检查动态增强表现多种多样，大部分为肿块样强化影，非肿块样强化包括小叶节段样强化或区域性强化；钼钯检查结果征象主要有集簇状微钙化、腺体结构扭曲或紊乱、局灶性不对称致密影及混合征象。

2.3 两组患者MRI、钼钯检查结果比较 MRI检查中，两组病灶强化形态比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；恶性组表观扩散系数（ADC）值低于良性组，强化方式中不均匀强化比例高于良性组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组动态增强曲线（TIC）类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中恶性组TIC流出型比例高于良性组，差异有统计学意义（χ2=15.280，P＜0.001）。两组钼靶检查表现为局灶性不对称致密影、腺体结构扭曲或紊乱、混合征象比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；恶性组钼靶检查为集簇状微钙化比例高于良性组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.4 基于BI-RADS分类的MRI检查和钼钯检查结果诊断非肿块型乳腺癌的灵敏度、特异度、符合率分析基于BI-RADS分类标准，MRI诊断的灵敏度为81.13%（43/53），特异度为65.52%（19/29），符合率为75.61%（62/82）；钼钯检查诊断非肿块型乳腺癌的灵敏度为66.04%（35/53），特异度为72.41%（21/29），符合率为68.29%（56/82），见表2。

2.5 MRI检查和钼钯检查各征象及参数单独诊断非肿块型乳腺癌的灵敏度、特异度、符合率分析 以病理检查结果为金标准，MRI检查中，ADC值、TIC类型、强化方式的符合率均＞70.0%（ADC值为76.30%，TIC类型为77.80%，强化方式为74.39%）；钼钯检查征象中（局灶性不对称致密影、集簇状微钙化、腺体结构扭曲或紊乱、混合征象）仅微钙化征象的符合率＞60.0%（70.73%）（见表3）。

2.6 各指标联合诊断非肿块型乳腺癌的价值分析 利用Logistic回归分析建立集簇状微钙化征象、ADC值、TIC类型、强化方式的联合诊断模型，联合诊断模型的拟合方程为Logit（P）=-6.369×ADC值+2.580×TIC类型+1.856×强化方式+1.927×集簇状微钙化征象。联合诊断模型诊断非肿块型乳腺癌的最佳截断值为0.708，AUC为0.919，灵敏度为84.91%，特异度为93.10%（见图3）。

3 讨论

图1 乳腺良性非肿块型病变患者MRI、钼钯及病理检查结果Figure 1 MRI，mammography and pathological image of patients with benign non-tumor lesions of breast

图2 非肿块型乳腺癌患者MRI、钼钯及病理检查结果Figure 2 MRI，mammography and pathological image of patients with non-tumor breast cancer

非肿块型乳腺癌具有无乳腺肿块、腋窝淋巴结转移发生较晚，通常只发生腺体结构紊乱，伴或不伴微钙化形成等特点［6]。由于其不具有乳腺癌的典型表现，易造成漏诊，延误治疗时机［7]。因此，提升非肿块型乳腺癌的早期检出率成为现阶段研究重点。钼靶检查与MRI检查是现阶段临床常用的乳腺癌早期筛查方法，钼靶检查在微钙化的检出方面相较于其他影像学方法具有明显优势，同时其可在一定程度上反应乳腺癌病灶所具有的结构扭曲、局灶致密性不对称等特殊征象，但对后者的诊断灵敏度不高［8]。非肿块型乳腺癌在MRI平扫中的检出率较低，随着功能成像等技术的普及，MRI可根据ADC值、TIC类型发现非肿块型乳腺癌。但由此而产生的假阳性率升高易导致临床误诊的发生［9-10]。针对非肿块型乳腺癌，钼靶检查与MRI检查的应用价值尚不明确。本研究以病理检查结果为金标准，通过分析钼靶检查及MRI检查的结果，探索两种方法的联合应用在非肿块型乳腺癌临床诊断中的应用价值，以提高非肿块型乳腺癌的影像学诊断能力。

表1 两组患者MRI、钼钯检查结果比较Table 1 Comparison of MRI and mammography results between the two groups

表2 两组MRI检查和钼钯检查的BI-RADS分类结果Table 2 BI-RADS classification results of MRI and mammography in two groups

表3 MRI检查和钼钯检查各征象及参数单独诊断非肿块型乳腺癌的灵敏度、特异度、符合率（%）Table 3 Sensitivity，specificity and accuracy of non-tumor breast cancer diagnosed by the parameters of MRI and mammography

3.1 良恶性非肿块型乳腺病变的表现差异 在MRI检查中，由于非肿块型乳腺癌在MRI平扫中的检出率较低，所以MRI主要依据DWI和动态增强扫描发现非肿块型乳腺癌。本研究中，MRI动态增强表现多种多样，大部分为肿块样强化影，其中恶性组ADC值显著低于良性组，强化方式中不均匀强化比例、TIC类型中流出型比例显著高于良性组。非肿块型乳腺癌的钼钯检查征象中，集簇状微钙化征象的检出优势相对其他征象（局灶性不对称致密影征象、腺体结构扭曲或紊乱征象及混合征象）更明显，本研究中恶性组集簇状微钙化征象比例明显多于良性组，而其他征象在良恶性组中的差异不明显。由此可推断，当出现以上结果时，患者所患非肿块型乳腺癌的可能性较大。

图3 MRI检查中的ADC值、TIC类型、强化方式和钼靶检查中的集簇状微钙化征象联合诊断非肿块型乳腺癌的ROC曲线Figure 3 ROC curve of combined diagnosis of non-tumor breast cancer

3.2 MRI、钼钯检查单独诊断非肿块型乳腺癌的符合率

MRI检查具有可以多层次扫描乳腺的特点，并可通过动态增强对异常病灶进行强化，对乳腺结构的轻微改变具有较高的灵敏度，但对非肿块型乳腺癌的诊断效能较低［11-12]。本研究通过对MRI诊断结果与病理检查结果进行对比，得出MRI诊断非肿块型乳腺癌的灵敏度、符合率均高于钼靶检查，分别以ADC值、TIC类型和强化方式为单一诊断指标时发现，其诊断肿块良恶性的符合率可达70.0%以上。由此可见，当MRI检查结果显示ADC值偏低、TIC类型为流出型和强化方式为不均匀强化分布时，肿瘤的恶性可能性较大。既往研究显示，钼靶检查在对集簇状微钙化征象具有较高灵敏度的同时，容易忽视较轻微的乳腺结构改变，尤其对致密性乳腺腺体中的结构不对称、结构紊乱难以发现［13-14]。本研究以病理检查结果为金标准，发现在非肿块型乳腺癌的诊断中，钼靶检查的灵敏度及符合率均较低。当以集簇状微钙化征象为单一诊断指标时，其特异度较高，但灵敏度、符合率较低。由此可推断，当钼靶检查结果显示乳腺发生集簇状微钙化时，其恶性肿瘤的可能性较高。

3.3 MRI检查联合钼靶检查诊断非肿块型乳腺癌的符合率 上述研究结果表明，钼钯检查与MRI检查单独诊断非肿块型乳腺癌的符合率均较低，其中MRI检查诊断非肿块型乳腺癌的灵敏度较高，钼靶检查的特异度较高。MRI检查的ADC值、TIC类型、强化方式，钼靶检查示集簇状微钙化征象，对诊断结果的符合率具有较大影响。为提高诊断符合率，本研究利用Logistic回归分析建立联合诊断的模型，发现当联合MRI检查结果中的ADC值、TIC类型、强化方式及钼靶检查结果中的集簇状微钙化征象时，其诊断非肿块型乳腺癌的AUC可达0.919，灵敏度为84.91%，特异度为93.10%，具有较高的诊断效能。

综上所述，MRI、钼靶检查单独诊断非肿块型乳腺癌各有不足，而利用Logistic回归分析将二者的相关检测指标联合起来（ADC值、TIC类型、强化方式和集簇状微钙化征象）可显著提高其诊断的准确性，提示临床应用中联合MRI检查及钼靶检查结果，从而更好地指导临床对非肿块型乳腺癌的诊治。但其是否能够应用于人群，仍有待于进一步扩大样本量进行研究。