自拟络藤合剂联合射频热凝靶点消融减压术治疗腰椎间盘突出症患者的临床研究∗

张征章媛

（湖北省黄冈市中医医院，湖北 黄冈 438000）

腰椎间盘突出症（LDH）患者以腰痛、下肢坐骨神经放射痛、腰部功能活动障碍等为主要表现。普遍认为患者是在外力负荷、炎性反应、自身免疫等因素作用下纤维环发生破裂，突出的髓核刺激或压迫邻近神经根和马尾神经，从而引发疼痛［1］。临床上主要采用保守治疗、药物治疗、外科手术和介入手术等方式治疗LDH，其中射频热凝靶点消融减压术治疗效果较好［2］。近年来，中西医结合治疗被认为可最大程度缓解LDH患者的疼痛症状，抑制炎性介质的释放，减轻神经压迫，有效修复受损的组织细胞［3］。本研究结合患者气滞血瘀证的病机特点，探讨自拟络藤合剂联合射频热凝靶点消融减压术协同治疗的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》［4］中有关气滞血瘀证的标准；西医诊断符合《腰椎间盘突出症》［5］中有关LDH的诊断标准，并结合临床症状、体征、X线摄片等影像学检查确诊。纳入标准：反复发作的腰背痛合并腿部放射性疼痛，疼痛VAS评分＞6分；脊柱前屈受限，增加腹压时容易诱发坐骨神经痛；脊柱侧凸，在腰3、4、5或腰5骶1症状侧椎板间隙有压痛；经医院医学伦理委员会批准，签署知情同意书者。排除标准：中、重度腰椎管狭窄、脊髓马尾肿瘤、腰部扭伤、骨折、腰椎结核、腰椎滑脱、骨质疏松等病变引起的腰腿疼痛者；肝肾功能不全、凝血功能障碍、自身免疫性疾病者；不符合手术指征者。

1.2 临床资料 选择2017年1月至2018年1月本院收治的110例LDH患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组各55例。对照组男性32例，女性23例；年龄40～65岁，平均（57.15±3.24）岁；病程3 d至15年，平均（3.23±1.62）年；BMI（22.78±1.83）kg/m2；突出节段为L3～4者11例，L4～5者22例，L5～S1者15例，多节段者7例。观察组男性30例，女性25例；年龄40～65岁，平均（58.30±4.19）岁；病程3 d至14年，平均（3.34±1.70）年；BMI（23.08±1.61）kg/m2；突出节段为L3～4者9例，L4～5者25例，L5～S1者16例，多节段者5例。两组患者的临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者单纯行射频热凝靶点消融减压术治疗，术前30 min静脉点滴抗生素预防感染，根据临床表现结合影像学结果，确定责任椎间盘及靶点。在C型臂的引导下对靶点位置进行射频穿刺针穿刺，穿刺成功后插入射频针芯。采用射频控温热凝器（R-2000B型，北京北琪医疗科技有限公司）进行阻抗测试，椎间盘组织的阻抗值为150～250 Ω，若无感觉及运动电生理的异常反应则依次用70℃、80℃各治疗1 min，用90℃治疗4个周期，每周期100 s。手术期间为避免神经损伤须通过反复询问患者症状而调整穿刺位置，术后给予常规处理缓解水肿，叮嘱卧床休息。观察组患者则在射频热凝靶点消融减压术基础上给予自拟络藤合剂：丝瓜络30 g，大血藤15 g，丹参15 g，红花9 g，当归12 g，川芎10 g，牛膝15 g，水蛭8 g，地龙10 g，元胡15 g，制首乌15 g，独活12 g，羌活9 g，熟地黄15 g，桑寄生15 g，木香8 g，白芍20 g，生甘草6 g。随症加减，因外伤导致者，可加乳香、没药、青皮；风湿甚者，可酌加狗脊、杜仲；痛甚者加入五灵脂、地龙；气虚甚者加入扶芳藤、黄芪；热象明显者加入蒲公英。每日1剂，水煎服，7 d为1个疗程，连续用药2个疗程。

1.4 观察指标 使用NaKa分级法［6］评定腰椎功能的优良率；采用腰椎疼痛视觉模拟评分（VAS）、功能障碍指数（ODI）［7］、日本骨伤协会腰痛评分表（JOA）［6］评价痛感、疼痛对日常生活能力的影响程度及腰椎功能。治疗前、治疗7 d、治疗14 d后采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清中转化生长因子-β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE2）及单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）水平；统计治疗过程中并发症的发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布和方差齐性组间对比用独立样本t检验，进行t检验；等级资料采用秩和检验，不同时间点比较用F检验，计数资料采用χ2检验。双侧检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组腰椎功能优良率比较 见表1。观察组患者的腰椎功能优良率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组腰椎功能优良率比较（n）

2.2 两组治疗前后腰椎VAS、ODI、JOA评分比较 见表2。治疗后两组患者的腰椎疼痛VAS、ODI评分明显下降，腰椎功能JOA评分则明显上升，以治疗14 d后的评分变化程度更明显（P＜0.05）；组间对比，观察组各评分变化程度更明显（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后腰椎VAS、ODI、JOA评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后腰椎VAS、ODI、JOA评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组同时间比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=55）对照组（n=55）时间治疗前治疗7 d治疗14 d治疗前治疗7 d治疗14 d VAS 8.77±1.505.19±1.42*△3.21±0.28*△8.65±1.447.24±1.36*6.10±1.12*ODI 38.01±7.9336.50±6.61*△13.53±3.27*△37.63±8.4530.14±7.58*22.78±5.45*JOA 8.67±1.5519.26±2.38*△25.03±4.27*△8.78±1.5912.63±2.04*16.74±2.85*

2.3 两组治疗前后血清细胞因子水平比较 见表3。治疗后两组患者血清中TGF-β1、PGE2、MCP-1水平明显下降，以治疗14 d后的水平最低（P＜0.05）；组间对比，观察组各指标水平明显低于对照组（P＜0.05）。

2.4 不良反应 两组患者均未见严重并发症。对照组出现4例术后椎间盘炎，头痛3例，2例神经刺激症状，并发症发生率为16.36%；观察组患者未见并发症，两组并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血清细胞因子水平比较（±s）

表3 两组治疗前后血清细胞因子水平比较（±s）

组别观察组（n=55）对照组（n=55）时间治疗前治疗7 d治疗14 d治疗前治疗7 d治疗14 d TGF-β1（μg/L）35.02±4.4520.53±2.61*△13.63±2.52*△34.27±4.3828.63±3.27*17.54±3.35*PGE2（μg/L）4.93±1.672.34±1.32*△1.25±0.59*△4.64±1.703.85±1.46*2.75±1.32*MCP-1（pg/mL）382.42±40.57295.35±20.83*△211.54±17.39*△378.35±38.20354.50±27.69*280.77±25.14*

3 讨论

近年来，LDH的微创治疗取得了很大的进展，不但方式多样，技术越来越成熟，而且以其损伤小、安全等特点受到广大医务工作者的重视［8］。射频热凝靶点消融减压术可以消融髓核组织，使椎间盘突出部分缩小，能成功阻断纤维内椎神经末梢的疼痛传递，术后症状立即消失或减轻，具有操作简单、针对性强、恢复快、创伤小等优点［9］。但是该手术方案对患者选择性较高，突出间盘髓核含水量好则疗效显著，在退变间盘及含水量差的间盘，疗效不稳定，必要时须重复热凝治疗。相比而言，在射频热凝靶点消融减压术基础上联合给予中医辅助治疗疗效突出。

中医学认为，LDH属于“腰痛”“痹证”范畴，患者多因受风、湿、寒等邪气或跌仆损伤，致脉络闭阻，气血不畅，筋脉瘀滞，不通则痛［10］，气滞血瘀是其常见的病机特点。自拟络藤合剂方中丝瓜络长于入经络，和血脉，解邪热；大血藤可清热活血、祛风止痛；丹参、红花、当归、川芎、牛膝主入血分，功可活血祛瘀、通络消肿、理气止痛；水蛭、地龙均为虫类药，功在清热息风、破血逐瘀；元胡能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛；独活、羌活善祛风除痹；制首乌、熟地黄、桑寄生补益肝肾、添精益髓；木香行气止痛，防止地黄等药物滋腻碍胃；白芍、甘草酸甘化阴，调和肝脾，有柔筋止痛之效，诸药合用，倡急则治其标之法，共奏行气血、止痹痛、祛风湿、活血络之功。

本研究结果显示，加用自拟络藤合剂联合治疗的观察组患者的腰椎功能优良率明显高于单纯以射频热凝靶点消融减压术治疗的对照组患者（P＜0.05）；且观察组患者经治疗后的腰椎疼痛VAS、ODI评分下降更明显，腰椎功能JOA评分上升更明显，且血清中TGF-β1、PGE2、MCP-1水平下降更明显（P＜0.05）。临床报道证实，LDH患者的腰椎间盘局部微环境产生变化，存在炎症反应，可使疼痛介质大量分泌［11］，而TGF-β1、PGE2、MCP-1等炎性细胞因子在椎间盘退变的病理生理过程中可能发挥关键性的调控作用，与患者的疼痛密切相关［12］，与本文研究结果一致。同时，本文结果也表明在射频热凝靶点消融减压术的基础上加用自拟络藤合剂产生了行气止痛、疏经通络、活血化瘀、散寒祛湿的作用，利于改善受压神经的供血，促进炎症、水肿吸收，从而减轻神经根水肿，缓解痛感，提高日常生活能力，改善腰椎功能。推断原因可能与自拟络藤合剂方中药物通过抑制血清中TGF-β1、PGE2、MCP-1水平而减轻组织炎性损伤有关。现代药理或动物实验研究证实，大血藤能通过影响细胞或血清中的炎性介质水平而延长疼痛模型小鼠痛阈潜伏期，达到抗炎、镇痛作用［13］；丹参酮ⅡA磺酸钠可通过抑制NF-κB信号通路提高神经病理痛大鼠痛阈值［14］；元胡水煮液对炎症痛大鼠疼痛具有调节作用［15］；芍药甘草汤能明显抑制大鼠的机械痛敏和热痛敏，能通过降低PGE2水平而缓解组织痉挛，发挥抗氧化应激及镇痛作用［16］。

综上所述，LDH患者采用自拟络藤合剂联合射频热凝靶点消融减压术治疗具有理想的临床效果，符合气滞血瘀的病机特点，药证相应，可以减轻疼痛程度，提高日常生活能力，改善腰椎功能，减少术后并发症有一定的临床推广价值。但其药物具体对于TGF-β1、PGE2、MCP-1等炎症致痛介质的调节机制尚需更多大样本、多中心的长期研究进一步论证。