实时三维经食管超声心动图诊断二尖瓣乳头肌断裂

李亚南，崔存英，刘园园，王 莹，胡彦斌，刘瑞杰，葛振伟，赵子牛，刘 琳*

(1.河南省人民医院 阜外华中心血管病医院 郑州大学人民医院超声科，2.心外科，河南 郑州 450003)

二尖瓣乳头肌断裂(papillary muscle rupture, PMR)常引起二尖瓣脱垂，造成急性二尖瓣大量反流，使左心前负荷增加，导致肺静脉回流受阻和急性肺水肿，是急性心肌梗死最严重的并发症之一，若治疗不及时，患者死亡率高达80%，及时明确诊断和治疗可使死亡率降至25%[1]。本研究以外科手术结果为金标准，探讨实时三维经食管超声心动图(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography, RT-3D-TEE)诊断二尖瓣PMR的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月—2018年12月我院35例临床疑诊二尖瓣PMR、术前、术中及术后资料完整患者，男19例，女16例，年龄42～72岁，平均(52.4±6.1)岁；体表面积(1.69±0.77)m2，心率(70.63±5.42)次/分，收缩压(118.33±9.42)mmHg，舒张压(77.48±7.66)mmHg，NT-脑钠肽(3 533.49±1 012.22)pg/ml；其中4例二尖瓣中度反流，31例二尖瓣重度反流；病因包括急性心肌梗死33例，外伤1例，感染性心内膜炎1例。患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips IE Elite彩色多普勒超声诊断仪，X7-2T经食管三维超声探头，频率4～7 MHz；X5-1矩阵探头，频率2～5 MHz；配备Qlab分析软件。GE E95彩色多普勒超声诊断仪，6VT经食管三维超声探头，频率4～7 MHz；M5Sc-D心脏探头，频率1.7～3.3 MHz；配备MVQ分析软件。

经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)检查：嘱患者左侧卧，连接心电图，观察二尖瓣病变情况及是否合并PMR，记录二尖瓣反流程度(轻度反流：反流面积/左心房面积<20%；中度反流：20%≤反流面积/左心房面积<40%；重度反流：反流面积/左心房面积≥40%)，并评估心脏整体功能、观察各室壁运动情况、有无合并其他心内畸形等，以初步确定手术方式，排除手术禁忌证。

RT-3D-TEE检查：手术当日由麻醉医师协助插管，于建立麻醉后体外循环前行RT-3D-TEE检查。连接心电图，将食管探头插入，深度距门齿30～40 cm。于食管中段120°左心室长轴切面清晰显示二尖瓣，利用二维图像选择ROI，调节增益、对比度、取样框大小和位置，将二尖瓣置于取样框内，启动RT-3D-TEE，适当旋转二尖瓣三维图像，使主动脉位于屏幕正前方，显示并存储二尖瓣的“外科手术视野观”超声动态图像。完成瓣膜修复或受损瓣膜置换术后即刻，采用RT-3D-TEE评估手术疗效，通过彩色多普勒显示反流程度评价手术效果，判断置换的人工瓣膜瓣叶功能，是否卡瓣、有无瓣周漏等。

由1名有2年以上术中TEE检查经验的超声主治医师完成所有TTE和RT-3D-TEE检查。

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0统计分析软件。计量资料以±s表示。以手术结果为金标准，计算术前RT-3D-TEE和TTE诊断二尖瓣PMR的敏感度、特异度、漏诊率、误诊率、准确率、阳性预测值、阴性预测值和约登指数；对术前RT-3D-TEE和TTE诊断二尖瓣PMR与手术结果的一致性采用Kappa检验，Kappa<0.40为一致性差，0.40≤Kappa≤0.75为一致性中等，Kappa>0.75为一致性好。采用McNemar's检验比较RT-3D-TEE和TTE诊断二尖瓣PMR的符合率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例中，25例术中证实为二尖瓣PMR，其中前外侧PMR 2例，后内侧PMR 23例；完全型PMR 1例，部分型PMR 24例。10例为非二尖瓣PMR。对23例PMR行二尖瓣位人工瓣膜置换术，2例行二尖瓣成形术；对22例同期行冠状动脉搭桥术，19例同期行三尖瓣成形术。RT-3D-TEE术前漏诊2例部分型PMR，术后即刻RT-3D-TEE发现2例人工瓣瓣周漏。

术前RT-3D-TEE诊断二尖瓣PMR 23例，TTE诊断PMR 20例，RT-3D-TEE诊断二尖瓣PMR符合率[92.00%(23/25)]与TTE[80.00%(20/25)]比较差异有统计学意义(P=0.033)。

图1 患者男，52岁，二尖瓣后内侧乳头肌部分断裂 A.常规TEE二维及彩色多普勒显示收缩期二尖瓣前叶脱入左心房侧(长箭示脱垂的二尖瓣前叶)，二尖瓣房侧探及大量偏心性反流信号(短箭); B.RT-3D-TEE示收缩期乳头肌部分断裂脱入左心房内(箭示部分断裂乳头肌); C.术中病理示二尖瓣前叶及相连的部分断裂的后内侧乳头肌(箭示部分断裂的乳头肌); D.RT-3D-TEE示置换术后的二尖瓣位人工瓣(箭)形态正常，位置固定，功能良好 (LA：左心房；LV：左心室；MVP：二尖瓣脱垂；MR：二尖瓣反流；AO：主动脉；AML：二尖瓣前叶；PML：二尖瓣后叶；PMR：后内侧乳头肌断裂；MVR：二尖瓣人工瓣)

图2 患者男，58岁，二尖瓣前外侧乳头肌完全断裂 A.RT-3D-TEE示收缩期二尖瓣前外侧乳头肌完全断裂脱入左心房内(箭示完全断裂的前外侧乳头肌); B.大体病理示二尖瓣前叶及相连的前外侧乳头肌(箭示完全断裂的乳头肌) (LA：左心房；LV：左心室；AO：主动脉；AMR：前外侧乳头肌断裂；AML：二尖瓣前叶)

术前RT-3D-TEE诊断PMR的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值及约登指数分别为92.00%(23/25)、100%(10/10)、94.29%(33/35)、100%(23/23)、83.33%(10/12)和0.92，且与手术结果的一致性好(Kappa=0.868)；术前TTE诊断二尖瓣PMR的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值和约登指数分别为80.00%(20/25)、90.00%(9/10)、82.86%(29/35)、95.24%(20/21)、64.29%(9/14)及0.70，与手术结果的一致性中等(Kappa=0.625)。术前RT-3D-TEE诊断PMR的漏诊率、误诊率分别为8.00%(2/25)、0，TTE为20.00%(5/25)、10.00%(1/10)。

二尖瓣PMR的RT-3D-TEE表现：收缩期局部二尖瓣叶脱垂，向左心房侧膨出，导致二尖瓣关闭时对合错位；二尖瓣中度或重度偏心性反流，反流束沿对侧二尖瓣叶走行；脱垂二尖瓣叶瓣下腱索与异常低回声团块相连，后者边界清晰，形态不规则，回声与乳头肌相似，受累瓣下腱索及断裂乳头肌于左心房、左心室之间呈连枷样运动，收缩期位于左心房侧；见图1、2。

3 讨论

PMR是一种少见但致死率较高的心脏急症，在急性心肌梗死患者中发病率约0.25%，若治疗不及时，患者死亡率高达80%，早期诊断并行外科手术治疗是改善预后和降低死亡率的关键[2]。超声心动图能够快捷、方便、直观地显示心脏内部结构和功能，在早期诊断急性心肌梗死、评估严重程度和诊断缺血性二尖瓣反流中有重要作用[3]。RT-3D-TEE克服了经胸二维及三维超声心动图受体位、肺气、肥胖及胸廓畸形等因素的限制和干扰，可清晰显示二尖瓣的“外科手术视野观”，获取图像简单、可重复性好，能够更好地准确判断心脏疾病[4-6]。

既往有学者[7]观察二尖瓣反流严重程度及病因，发现TEE确诊二尖瓣腱索断裂的敏感度(74%)高于TTE(44%；P=0.006)。乳头肌与二尖瓣瓣下腱索相连，因而PMR常被TTE漏诊或误诊为腱索断裂。TTE诊断二尖瓣PMR的影响因素包括断裂乳头肌范围、瓣膜病变位置及程度、图像质量及操作者技术等[8-9]。断裂的乳头肌片段长度一般为0.2～2.0 cm，TTE所示断裂乳头肌与相连的腱索回声相似。Murad等[10]报道2例PMR，TTE仅显示重度二尖瓣关闭不全伴二尖瓣局部腱索断裂，TEE发现后内侧乳头肌部分断裂，并经外科手术证实。PMR引起的二尖瓣叶连枷样运动可累及一个或多个小叶，累及前外侧和后内侧交界区时，约2/3病变二尖瓣叶被TTE漏诊[11]。本研究术前RT-3D-TEE示受累瓣下腱索及断裂乳头肌于左心房、左心室之间呈连枷样运动，收缩期位于左心房侧。RT-3D-TEE不仅能准确定位瓣膜受累区域及PMR位置，显示交界区病变瓣叶更明显优于TTE，同时还能为外科医师提供清晰的二尖瓣立体结构图像，使开胸前诊断更为精确[12]。

TTE被认为是PMR的首选诊断方法，具有无创、方便、快捷等优点，其诊断二尖瓣PMR的敏感度为65%～85%，而TEE的敏感度为95%～100%[13]。本研究对比RT-3D-TEE和TTE诊断二尖瓣PMR，并与手术结果比较，发现术前RT-3D-TEE诊断PMR的符合率(92.00%)高于TTE(80.00%)，差异有统计学意义(P=0.033)。术前RT-3D-TEE诊断PMR的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值及约登指数分别为92.00%、100%、94.29%、100%、83.33%及0.92，TTE分别为80.00%、90.00%、82.86%、95.24%、64.29%及0.70；术前RT-3D-TEE诊断PMR的漏诊率、误诊率分别为8.00%、0，TTE为20.00%、10.00%，与既往研究[14]结果相符。本组RT-3D-TEE术前漏诊2例部分型PMR，术中显示其中1例PMR断裂长度较小，约0.2 cm，与二尖瓣腱索回声相似；另1例断裂乳头肌发生炎性改变，与正常乳头肌粘连，TTE及RT-3D-TEE均未发现二尖瓣叶连枷样运动。本组23例PMR患者接受人工瓣膜置换术，2例接受二尖瓣成形术，提示一旦确诊PMR，很难进行瓣膜成形术，主要因为在二尖瓣装置中，乳头肌-二尖瓣环完整、连续对维持左心室功能有重要作用，一旦发生PMR，常难以实施瓣膜成形术，而瓣膜置换术有助于降低患者远期死亡率及心力衰竭发生率[15]。二尖瓣人工瓣膜置换术后需以RT-3D-TEE了解瓣膜功能情况及有无瓣周漏，本组发现2例人工瓣瓣周漏，可指导手术医师及时处理而避免二次手术。

本研究的局限性：病例数相对较少，可能存在偏倚，有待后期加大样本进一步分析。

综上所述，RT-3D-TEE可从不同角度和层面提供二尖瓣解剖及病理改变特征等信息，可准确诊断PMR的范围、部位，与手术结果的一致性较好，为患者术前诊断PMR、术中监测及术后评估提供可靠信息。