供方视角下家庭医生服务的风险与防控

2019-09-30潘佳欣崔圆月胡凌娟郭梦颖孙靖凯

中国医药导报 2019年19期

潘佳欣崔圆月胡凌娟郭梦颖孙靖凯

[摘要] 2018年9月29日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布了《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（以下简称“《指导意见》”）。《指导意见》在签约服务的提供主体、对象、协议等方面规范了家庭医生服务的管理，进一步保障了签约家庭的权益。相较于服务的接受方而言，《指导意见》对服务的提供方——家庭医生的权益保障还不到位。在责任承担、服务内容、服务地点、支付来源、培养体系等方面存在风险。因此，在防范签约家庭面临的风险的同时，也应考虑到服务提供方——家庭医生面临的风险并加以防控。

[关键词] 家庭医生;签约服务;服务提供方;风险防控

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）07（a）-0160-05

Risks and prevention of family doctor services from the perspective of the supplier

PAN Jiaxin CUI Yuanyue HU Lingjuan GUO Mengying SUN Jingkai

School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100020， China

[Abstract] Nation Health Commission of the People′s Republic of China and State Administration of Traditional Chinese Medicine of the People′s Republic of China Issued Guilding Opinions on Standardizing the Administration of Contractual Service from Family Doctors （"the Guilding" for short） On September 29， 2018. The Guideline standardizes the management of family doctor services in terms of the agreement on the subject and object of providing contracted services and further protects the rights and interests of contracted families. Compared with the recipients of the services， the Guideline is not enough to protect the rights and interests of the providers′ family doctors. There are risks in terms of responsibility for service content， service location， payment source training system and other aspects. Therefore， while preventing risks faced by contracted families， risks faced by family doctors of service providers should also be taken into account and prevention.

[Key words] Family doctor; Signing services; Service provider; Risk prevention

近年來，国家非常重视推广家庭医生签约服务。2016年中共中央、国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》，从战略角度强调了完善家庭医生签约服务、全面建立成熟完善的分级诊疗制度。2018年人力资源和社会保障部发布了《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号），提出要提升全科医生工资，统筹平衡与当地县区级公立医院绩效工资水平的关系，从薪酬的角度激励全科医生，提升其工作积极性。家庭医生签约制度旨在让每个居民都拥有“健康守门人”。数据显示，截至2017年12月中旬，上海市签约居民超过335万人，其中60岁以上老年人签约率达到65.80%，但是签约居民却反映“签与不签”差别度不大[1]。江苏省约70%的机构已签约人口总数与签约服务辖区内常住人口数之比低于30%，已签约重点人口数与已签约的人口总数之比超过50%的机构占50.5%，这说明当前家庭医生签约服务尚在推行[2]。截至2017年12月25日，云南大理市共组建家庭医生团队205个共679人，签约覆盖率为31.95%[3]。从上海、江苏、大理等地的实施情况来看，各地的签约进展情况差别较大。上海市重点签约人群签约率虽高，但居民对服务效果却不是很认可。导致这一现象出现的原因有很多，但主要原因在于签约双方权责不明、制度保障不完善。学者们也尝试从法律层面探讨家庭医生签约服务中存在的各种法律风险。学者于丽君等[4]更是从患者的角度出发，分析了服务中存在的法律风险并提出了防范措施。家庭医生服务的接受者和提供者作为签约的主体应平等的享有权利与履行义务，但由于医患双方承担的风险具有不对称性，社会舆论会更偏向患方，以致于我们常常忽视了家庭医生在诊疗活动中面临的风险。事实上，家庭医生的权益也需要被保护。本文就家庭医生签约服务中供方可能面临的风险进行了分析，并提出了一些看法。

1 签约服务中供方的风险

1.1 责任承担界定不清

家庭医生签约服务在我国尚处于起步阶段，目前我国《执业医师法》《侵权责任法》《医疗机构管理条例》等法律法规中，还没有对家庭医生签约服务的内容，如诊疗活动的范围、诊疗时间、转诊情况做详细规定。尽管在《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（以下简称“《指导意见》”）中丰富了服务的内容，但其中“根据签约居民的需求”“依法依约为其提供签约服务”等要求在服务过程中难以实现。如果居民的需求不合理，该如何协调？如何界定服务能力是高还是低？其标准在哪里？家庭医生可协调的资源有限，不能为有需求的居民及时转诊、预约上级医院的床位[5]。家庭医生如何在不延误患者病情又不浪费医疗资源的情况下将患者转诊到二级及以上医疗机构？如果延误了病情，又该如何归责？这些潜在风险在法律层面尚无明确答案。

1.2 服务内容尚不明确

《指导意见》提出家庭医生团队依法依约为签约居民提供基础性和个性化签约服务。基础性签约服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务;个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，提供的包括健康管理、优先预约服务、中医药“治未病”服务、各地因地制宜开展的其他服务等。《指导意见》虽近乎详尽地列举了家庭医生可以提供的服务，却未明确服务过程中家庭医生的工作目标和工作重点，致使家庭医生难以精准地向签约家庭提供服务，降低了工作效率。

同时《指导意见》也并未就基础性签约服务和个性化签约服务的地位做一个说明。基础性服务和个性化服务是否都是强制性的任务;亦或是基础性服务是必须提供的，而个性化服务并非必须？如果两种服务的地位不一样，考核标准该如何制订、服务质量应如何评价？由于个体健康状况的差异性，家庭医生提供的个性化服务包也是不一样的。针对不同的服务包，如何合理评价考核家庭医生的服务，使其感到公平，这些问题还需深入探讨。

1.3 服务地点存在医疗风险

签约服务的地点理论上为基层医疗机构和签约居民家中。在诊疗仪器设备不方便携带，诊疗活动中可能出现重大医疗风险的活动，应该由签约家庭到基层医疗机构接受医疗服务。行动不便、符合服务条件而且有服务需求的签约居民可享受上门服务，如静脉输液等。家庭病床静脉输液存在以下三种风险：其一是类似过敏、输液反应等的不可预期风险;其二是穿刺引起的相关并发症，如针头滑出导致局部肿胀、补液不滴、滴速过快、局部皮肤瘀青等症状;其三是管理问题，例如陪护人员或家属的操作失误、医疗废弃物处理不当等[6]。输液的风险隐患除了与家庭医生的技术水平密切相关以外，某些不可预期的风险也可能造成医疗事故。输液耗时较长，家庭医生不可能全程陪护，而家属又无专业的医学知识，发生了突发状况无法自行处理;且大多数家庭无齐全的医疗设备，在此种情况下，若发生突发情况或医疗意外情况时，该如何归责？“居民家中”这一地点很明显不属于任何一个医疗机构，家庭医生会不会被认定为未在规定的执业地点行医？目前尚未从法律层面规范服务地点，由此引发的医疗纠纷会给家庭医生带来无法忽视的执业风险。

1.4 支付来源无从保证

《指导意见》提出签约服务费可由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担，要积极争取财政等部门支持。在医疗费用快速增长、医保基金面临巨大的支付压力的背景下，有些地区医保经费支持力度无法承担签约服务费。基本公共卫生服务经费是由基层医疗卫生机构向居民提供的基本公共卫生服务的成本补偿。显然家庭医生的工作范围不仅限于基本公共卫生方面，还包括其他个性化服务。如果让基本公共卫生服务经费来负担签约服务费，既不能大幅提高全科医生的薪酬，也无法体现家庭医生工作的劳务价值[7]。据调查，家庭医生为减少签约阻力，使签约顺利进行，多向居民推荐无须自付费用的基础服务包。超过免费上门服务次数后，珠三角被调查的居民中有32.9%表示不愿意支付额外的费用;被评估的居民中48.7%表示不愿意支付家庭医生年费[8]。目前部分地区财政虽然以不同形式对家庭医生进行适当的补助，但数额较低且未纳入正常预算，没有达到很好的激励效果。签约服务费是体现医务人员作为“健康守门人”的劳务价值，如果家庭医生的动价值都无法保障，使其遭受经济风险，那么家庭医生的从业意愿就会下降，阻碍家庭医生签约服务的推行。

1.5 培养体系不完善

《指导意见》指出，现阶段家庭医生的范围主要为：已在基层医疗机构注册的全科医生以及已进行全科医学专业执业注册或完成全科医生相关培训合格、在基层医疗机构进行多点执业的在岗临床医师。在我国，全科医学高等教育起步较晚致使该领域教育、培训以及管理等各方面人才较为稀缺。相比专科医师，高学历的全科医师人才匮乏。而既具备丰富的全科医学知识又拥有全科医疗服务经验，并能肩负研究生导师工作的师资队伍则是更是亟需壮大[9]。在针对医学院的全科医学硕士研究生的调查中，大多数学生均认为全科医学专业的带教教师授课内容与其他专科的学习内容大同小异[10]。据调查，部分专科医生虽可以经短期岗前培训后转为家庭医生，但基础业务能力偏弱。各级卫生部门虽通过多渠道加大全科医生的培训力度，然而培训内容与家庭医生职责常衔接不良，培训质量不尽人意，与“为辖区内的服务对象实行全面、连续及个性化的医疗保健服务和照顾”的要求尚有较大距离[11]，这导致居民对社区家庭医生签约服务的信任度与认同感普遍较低，在已开展签约的省份中，部分地区签约率仅为0.65%[12]。家庭医生签约服务原则上以团队形式开展。每个团队至少配备1名家庭医生和1名护理人员，还可根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，包括但不限于：公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、健康管理师、中醫保健调理师、社工、义工等。调查资料显示，从事社区护理工作的护士学历以中专为主（52.6%～76.9%），学习和工作中很少涉及其他与护理相关的心理学、伦理学的知识，知识结构老化，无法适应护理模式的改变，知识结构偏老化，跟不上新的护理模式改变[13]。健康管理师、社工、义工等社会人士加入到团队中来能协助家庭医生提供多样化的健康服务、满足居民多样化的健康需求。但是目前尚无专业的机构承担对社会人士培训的工作，想参与到家庭医生签约服务中来的人士是心有余而力不足;也没有相关机构对其服务的资质进行考察，基层医疗机构不敢随意吸纳团队成员，难以提供多样化的健康服务。

2 签约服务中供方的风险防控

2.1 加强供方的权利保护

作为服务的提供者家庭医生团队和服务的接受者签约家庭都平等的享受权利，也得平等的履行义务，但目前社会舆论仅强调了家庭医生的义务和签约家庭的权利。本文认为家庭医生应享有以下权利：①获得医疗费用;②知晓签约家庭基本健康情况;③针对签约家庭个性化的健康需求设计个性化签约服务包;④免受骚扰、欺凌和暴力、在遭受歧视和不公平待遇后可以向工会投诉的权利等。而签约家庭的义务则包括：①应按协议支付服务费用;②如实向家庭医生汇报身体健康状况;③尊重、信任并主动与家庭医生团队建立良好关系;④理解配合家庭医生的日常工作，如在要求家庭医生团队在非常规检查日上门服务时，做到提前预约，以免影响家庭医生的其他工作。

2.2 明确服务的内容

对于基础性和个性化签约服务的地位，笔者认为基础性签约服务应作为主要的工作任务，基础性签约服务包中涵盖的内容也应是家庭医生工作考核的主要内容;开展个性化签约服务这一项不应作为一项硬性的任务，而应作为额外的补充，类似于附随的任务。签约家庭的健康状况各不相同，没有办法统一个性化的服务包，个性化服务包是要在家庭医生对签约家庭的健康情况有一定了解之后才可制订出来的。如用药指导，需要家庭医生团队在长时期跟踪了解患者的具体身体状况后，才可以给出具体的指导意见。家庭医生团队构成参差不齐，有的团队人员较少，工作量大，难以承担个性化的服务。所以笔者认为，应区分基础性和个性化服务包的考核方式。可以把个性化服务包作为一项“加分项”，以此来激励家庭医生团队实事求是的设计出合理的个性化服务包。

2.3 规范服务的地点

家庭医生服务的地点理论上包括基层医疗机构和居民家中两个。当前的社区门诊一般都会受到一定条件限制，出现环境差、布局不合理等情况。拥挤、吵闹的环境会影响患者的心情，心态不稳定会影响患者的各项身体指标;通风不良、消毒灭菌工作差等会增加发生感染的风险，尤其是对老年患者和小儿患者这类特殊的群体不利，环境不好会直接制约患者的治疗效果[14]。我国应该加强基层的基础设施建设，合理设计布局，为签约家庭提供良好的服务环境。

家庭医生原则上可上门提供服务。但上门服务存在不可预期的风险，所以国家应明确家庭医生能入户开展的医疗服务活动、规范家庭医生上门服务的具体情形、建立基层医疗事故应急预警机制。笔者认为家庭医生可以入户为居民进行常规性的身体检查如测量血压、血糖等、健康询问等没有医疗风险的医疗活动。家庭医生上门服务相当于住院医生查房，对患者进行观察与探望，询问健康状况。在诊疗仪器设备不方便携带、诊疗活动中可能出现重大医疗风险的活动，则需要签约家庭到社区医院接受医疗服务。若出现行动不便、符合条件的签约居民要求家庭医生上门提供服务，且此种医疗服务可能存在重大医疗风险时，需提前报备家庭医生所属的基层医疗机构，做好预警措施。

2.4 提升家庭医生团队服务能力

下文从明确全科医生的培养体系和目标、创新护理人员的培养模式、健全基层医疗机构职能等3个方面来提升家庭医生团队的服务能力。

2.4.1 明确全科医生的培养体系和目标当前需要促进全科医学学科体系完整性发展，让全科医学的临床基础地位得以凸显。学者赵欣欣等[15]认为，各高校应建设全科医学院或系别，扩充全科师资;综合性医院需要设立全科医学科室。如此一来，全科病房得以收治多病共存、需要多学科共同诊疗的病患，全科门诊也可以为需要全科医生诊治的患者提供品质服务，同时也可作为全科医生培训的门诊教学基地;学科应围绕疾病展开，探討临床问题，从而对病因、预防、预后等进行科学研究，以科研促临床，提升学科内涵。王志翊等[16]建议可通过三级综合医院组建医联体全科团队共同参与家庭医生签约服务，来提高居民对社区家庭医生签约服务的认可度。

优质的全科医生除了具备娴熟的诊疗能力外，还应有强烈的人文情感、出色的管理能力。家庭医生签约服务是以人为本的照顾，服务的主力军全科医生应具备对人类和社会生活的热爱之情，具有服务于社区人群并与人互相交流、理解的强烈愿望，这是做好签约服务基本前提;全科医生的工作涉及到患者、家庭与社区健康的管理，以及家庭医生团队的管理。因此，家庭医生需具备一定的协调意识、合作精神和管理能力，能处理各种突发状况、控制各种局面神。

2.4.2 创新护理人员的培养模式日本的介护服务大体上分为“居家服务”和“机构服务”两种。“居家服务”即上门服务，比如上门康复诊疗、日间介护护理、居家疗养指导、日间康复诊疗、对老年痴呆人群的介护等;“机构服务”则是由地方公共团体、社会福利团体等机构和组织根据老人自身的需求，向老年人制订适宜的服务计划，提供优质且有效的服务[17]。鉴于基层护理人员数量不足，且知识结构老化，跟不上新的护理模式改变。必须要建立供给侧思维模式，强化供给侧意识，建立以健康产业为导向的护理教育新模式。合理组织教学环节，通过整合社会资源来设置护理课程[18]。可新设共通基础课程、更新护理人员的知识结构、创新培养模式、为签约居民提供多样的健康服务。共通基础课程可以包括社会学、保育学、理疗按摩、康复治疗学、心理疏导、健康指导等。基层护理人员除了学习护理知识外，还可以辅修共通基础课程的一门或几门课程。建立“护理+”的人才培养模式，提升基层护理人员的专业素养。如“护理+康复=护理康复人才”“护理+保育=护理照护人才”等。

2.4.3 健全基层医疗机构职能家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供。基层医疗机构包括社区医院、乡镇卫生院、村卫生室等。基层医疗机构是开展家庭医生签约服务的主要机构，承担管理家庭医生团队、满足居民健康需求等责任，负责提供签约服务、考核家庭医生团队等常规性工作。在人才的选择方面，基层医疗机构显得较为被动。江萍等[19]建议用竞争上岗的方式来组建家庭医生工作室服务团队。具体而言，负责人需要竞聘上岗，而团队内部成员可以双向选择，以确定团队人员构成。在人才的培训方面，孙忠人等[20]认为就目前服务于农村的广大医护人员而言，虽然其学历层次偏低，但是积累了大量的临床工作经验，对广大农村地区的医疗卫生服务发挥了重要作用，应对其进行有计划的培训和学历提升。《指导意见》提出可吸纳社工、义工等加入团队。但是基层医疗机构会没有对社会人士相关资格认定等职能，也无法保证其执业资质，所以很多社会人士无渠道加入到签约服务中来，导致家庭医生工作负荷较重，无人分担。笔者认为，可授权基层医疗机构培训社工、义工等社会人士的服务资格认定、人才培训等职能。基层医疗机构可针对当地具体健康状况对其展开培训并考核，合格者可参与到签约服务中来。在家庭医生的带领下，与护理人员、公卫人员等组成家庭医生团队，共同提供服务。

3 小结

家庭医生签约服务是实现基层首诊的核心，也是建设分级诊疗制度的重要保障。随着家庭医生签约服务的持续推进与深化，采用何种权益交换机制能够让居民放弃现有自由就诊权利、选择政府倡导的有序就医模式还需进一步探索[21]。因此本文从供方角度出发，从加强供方的权利保护、明确服务的内容、规范服务地点、提升家庭医生团队服务能力等方面提出了家庭医生服务的风险防控措施，旨在维护家庭医生的权益、激发家庭医生的工作积极性、提升家庭医生团队的服务水平、提高签约居民的满意度，推动家庭医生签约服务的发展。

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