2013～2017年海南医学院第二附属医院无乳链球菌的临床分布及耐药性分析

廉芳 林翀 陈少文 苏应仙 陈伟彬 陈林

[摘要] 目的 探討无乳链球菌的临床分布和耐药性，为预防临床感染和指导临床合理用药提供依据。 方法 收集2013年1月～2017年12月海南医学院第二附属医院门诊及住院患者各类临床标本。采用WHONET 5.6软件统计分析无乳链球菌引起感染的类型和耐药性，并对红霉素耐药、克林霉素敏感或中介的无乳链球菌做D-抑菌圈试验。 结果 共检出无乳链球菌261株，检出率逐年呈上升趋势。其主要集中分布于妇产科、门诊和泌尿外科。主要来源于阴道分泌物，其次是清洁中段尿和伤口分泌物。无乳链球菌对青霉素、氨苄西林、万古霉素和利奈唑胺均未发现耐药株;对头孢噻肟、对头孢吡肟和头孢曲松的耐药率较低;而对克林霉素、红霉素、阿奇霉素、四环素耐药率较高。 结论 无乳链球菌感染最常见于泌尿生殖系统感染和软组织感染，青霉素和其他β-内酰胺类药物可作为无乳链球菌感染经验用药的首选药物。另外，加做D-抑菌圈试验可有效避免不合理使用克林霉素，并根据药敏试验结果合理选用抗菌药物进行预防与治疗。

[关键词] 无乳链球菌;耐药性;感染

[中图分类号] R378          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（a）-0152-05

Clinical distribution and drug resistance of Streptococcus agalactiae from 2013 to 2017 in the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University

LIAN Fang   LIN Chong   CHEN Shaowen   SU Yingxian   CHEN Weibin   CHEN Lin

Department of Clinical Laboratory， the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Hainan Province， Haikou   570311， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical distribution and drug resistance of Streptococcus agalactiae， and to provide evidence for preventing clinical infection and guiding clinical rational drug use. Methods All kinds of clinical specimens were collected from outpatient and inpatient patients of the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College from January 2013 to December 2017. WHONET 5.6 software was used to statistically analyze the types of infection and drug resistance caused by Streptococcus agalactiae， and to conduct the D-Bacteriostatic circle test for Streptococcus agalactiae with Erythromycin resistance， Clindamycin sensitivity or intermediate. Results A total of 261 strains of Streptococcus agalactiae were detected， and the detection rate was increasing year by year. Mainly distributed in obstetrics and gynecology， outpatient and urology. Mainly from vaginal secretions， followed by cleaning midstream urine and wound secretions. No resistant strains to Penicillin， Ampicillin， Vancomycin and Linezolid were found. The drug resistance rates of Cefotaxime， Cefepime and Ceftriaxone were low. And Clindamycin， Erythromycin， Azithromycin， Tetracycline resistance rate were high. Conclusion Streptococcus agalactiae infections are most common in urinary and reproductive system infections and soft tissue infections， and Penicillin and other β-lactamides can be used as the first choice of empiric agents for Streptococcus agalactiae infections. In addition， the addition of D-circle test can effectively avoid the unreasonable use of Clindamycin， and according to the drug sensitivity test results， the rational selection of antimicrobial agents for prevention and treatment.

[Key words] Streptococcus agalactiae; Drug resistance; Infection

无乳链球菌（Streptococcus agalactiae），又称为B群链球菌（group B Streptococci，GBS），为β-溶血性链球菌，常造成孕产妇、新生儿和慢性疾病等人群感染。无乳链球菌可引起一系列临床症状，如体内无症状定植或深部侵袭性感染，更有甚者可造成脓毒血症感染致死[1]。目前，由于抗菌药物大量使用和机体免疫力下降，改变细菌生存环境，导致无乳链球菌感染率上升[2]。本研究对海南医学院第二附属医院（以下简称“我院”）门诊及住院患者送检的临床标本分离的无乳链球菌进行分析，为临床医师合理使用抗菌药物和有效控制院内感染提供依据，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2013年1月～2017年12月我院门诊及住院患者各类临床标本中分离的无乳链球菌，剔除同一患者的相同标本类型中重复分离株。

1.2 仪器与试剂

采用美华MA120鉴定/药敏分析仪为主，BD phoenixTM-100鉴定/药敏分析仪为辅，以及相关鉴定和药敏板条。质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619，由国家卫生部临床检验中心馈赠。

1.3 方法

严格按照《全国临床检验操作规程》[3]操作对送检的临床标本进行接种、分离和培养，无乳链球菌的鉴定采用美华MA120、BD phoenixTM-100鉴定/药敏分析仪和协同溶血试验（CAMP）联合鉴定。

1.4 D-抑菌圈试验

采用纸片扩散法进行D-抑菌圈试验，对红霉素耐药，克林霉素敏感或中介的无乳链球菌进行筛选试验。

1.5 统计学方法

采用WHONET 5.6软件和SPSS 17.0进行数据统计分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无乳链球菌的检出率

2013年1月～2017年12月从临床标本中共分离非重复阳性菌39 306株，无乳链球菌261株，总分离率为0.66%。5年的检出率总体呈上升趋势，检出率分别为0.17%、0.20%、0.55%、1.23%和1.16%，其中2016年检出率最高为1.23%，2013年检出率最低为0.17%。组间进行χ2检验，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.2 2013～2017年无乳链球菌临床科室分布及构成比

无乳链球菌的临床科室分布以妇产科、门诊和泌尿外科为主。见表1。

2.3 2013～2017年无乳链球菌标本分布及构成比

2013～2017年无乳链球菌在阴道分泌物标本中分离率最高，其次是清洁中段尿和伤口分泌物。见表2。

2.3 2013～2017无乳链球菌对常用抗菌药物的耐药情况

无乳链球菌对青霉素、氨苄西林、万古霉素、利奈唑胺均未发现耐药菌株;头孢噻肟、头孢吡肟和头孢曲松的耐药率较低;氯霉素和左氧氟沙星耐药率较低;克林霉素、红霉素、阿奇霉素和四环素耐药率较高。总体上，耐药率逐年呈上升趋势。见表3。

2.4 D-抑菌圈试验

在261株无乳链球菌中，对红霉素耐药，但对克林霉素敏感或中介的菌株共检出68株，其中有12株D试验阳性，阳性率为17.65%（12/68）。

3 讨论

近10年，无乳链球菌的感染不断增加，在老年人、糖尿病或其他基础疾病的患者中易见[4]。当机体免疫功能低下时，可引起皮肤感染、心内膜炎和产后感染。尤其对晚期妊娠的女性，阴道分泌物分离出无乳链球菌时应预防用药，防止新生儿经产道感染肺炎、败血症和脑膜炎[5]。因此，对围生期孕妇无乳链球菌的检测，可大大减少婴儿的无乳链球菌感染概率，降低婴儿死亡率。

2013～2017年CHINET数据显示临床分离无乳链球菌比例逐年增加（0.97%～1.58%）[6-10]，我院无乳链球菌的检出率从0.17%上升至1.23%，上升趋势明显，与CHINET的变化趋势一致，但每年的检出率均低于CHINET水平，分析原因有：①临床医师重视孕产妇围生期检查，在妊娠晚期孕产妇均需做无乳鏈球菌筛查试验。②国家开放二孩政策，出现大量高龄产妇，导致妊娠风险增大，无乳链球菌感染率上升。③不同地区检测率存在差异性。

2013～2017年我院无乳链球菌分离位居率前三的科室为妇产科（29.88%）、门诊（11.87%）和泌尿外科（11.5%）。原因主要是由于无乳链球菌通常寄生在机体的下消化道或泌尿生殖道，10%～30%孕产妇为无乳链球菌携带者，大多数无症状，呈一过性的、慢性的或间歇性的[11-12]带菌状态。当机体免疫力低下时，易导致感染。

本研究结果显示，2013～2017年无乳链球菌主要分离于阴道分泌物，检出率从7.70%上升至46.88%，平均为34.1%。由于无乳链球菌是生殖道系统常见定植菌，在抗菌药物广泛使用后，抑制乳酸杆菌生长，使阴道pH值升高，引起条件致病菌的感染。其次分离于清洁中段尿和伤口分泌物，分别占32.95%和16.09%，提示无乳链球菌的分离主要来源于泌尿生殖道系统和软组织感染，与林宇岚等[13]报道一致。前列腺液检出率有所增加，平均检出率6.13%，男性感染后，可交叉感染女性生殖道，故临床医师需重视男性无乳链球菌感染，提高前列腺液的送检率[14]。同时本研究发现泌尿生殖道系统以外的感染分离比例大于20%，提示引起无乳链球菌感染标本来源广泛，并不局限于泌尿生殖道系统，感染涉及的范围伤口分泌物、血液、脓液、切口分泌物等也逐渐增大，与李丽民等[15]报道基本相符。

本研究藥敏结果显示，2013～2017年青霉素、氨苄西林、万古霉素和利奈唑胺无耐药菌株出现，与宋小华等[16]报道相似。由于青霉素和氨苄西林抗菌谱窄，副作用小，可用于临床预防和治疗。首选药物为青霉素，替代药物为氨苄西林。青霉素过敏的患者，可选用头孢类抗生素治疗，如头孢曲松、头孢噻肟等。本研究中头孢噻肟、头孢吡肟和头孢曲松于2016年开始出现耐药菌株，但耐药率<10%，提示在临床上此类药物作用效果较为理想，但该类药物作为广谱抗菌药物，大量使用容易导致菌群失调，耐药菌株产生。故不宜首选，可作为次选药。万古霉素具有一定的耳、肾毒性，临床上建议尽量少选用。利奈唑胺主要用于治疗革兰阳性球菌引起重度感染的多重耐药。左氧氟沙星的耐药率为29.50%，但喹诺酮类药物能影响新生儿关节软骨的发育，应视患者情况合理选用，孕妇和新生儿应避免使用[17]。氯霉素不良反应大，有骨髓抑制现象，新生儿、早产儿、孕妇禁用。阿奇霉素和四环素耐药率大于75%，不建议使用。

对青霉素过敏患者分离的无乳链球菌，应做红霉素、克林霉素敏感性试验及克林霉素诱导耐药检测（D-抑菌圈试验）。本研究药敏结果显示，克林霉素、红霉素的耐药率较高，分别为54.79%和72.41%，与张传飞[18]和刘晶等[19]的报道相符，这种较高水平的耐药可能与耐药表型的表达、大量选用大环内酯类抗生素或不合理用药有关。可依据体外药敏试验结果，作为青霉素过敏患者的替代治疗药物。D-抑菌圈试验阳性率为17.65%，较国内外检出值低[20]，可能与其菌体表面蛋白、血清型分型、耐药表型、耐药基因地域分布的差异等有关[21]。无乳链球菌对大环内酯类抗菌药物的耐药率较高，其耐药机制目前发现有两种[22]，一是对药物主动外排，由msrA基因编码，对大环内酯类和B型链阳霉素耐药（但不耐克林霉素），即红霉素耐药，克林霉素敏感;二是核糖体靶位改变，由erm基因编码，对大环内酯类、林可霉素类和B型链阳霉素耐药。erm基因可编码产生甲基化酶，可降低药物与rRNA靶位的结合，分两型，MLSB固有表型：即红霉素耐药，克林霉素耐药;MLSB诱导表型：即红霉素耐药，克林霉素敏感（诱导耐药）[23]。因此，临床医师应根据药敏试验结果选用克林霉素治疗，由诱导产生的耐药，不应使用克林霉素。

综上所述，无乳链球菌作为医院感染的病原菌之一，其分离率不断增加。除了对非孕期女性及男性无乳链球菌感染的重视，对育龄男女，特别是孕产妇的泌尿生殖道标本的无乳链球菌筛查工作，更应引起临床医师的关注。因此，临床应重视无乳链球菌的检测，并根据体外药敏试验结果合理选用抗菌药物进行预防与治疗。

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