浅谈人为因素在民航事故调查中的运用

徐戎轩

【摘 要】近些年，民航客运量稳步增长，若不采取有效的措施减少人为差错率，事故数量将会不断增加，给民航运输安全带来隐患。本文介绍了几种常用的人为因素模型，并结合实际例子分析了模型在实际调查中的运用。

【关键字】人为因素;民航安全;事故调查

中图分类号： V267 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）24-0223-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.24.107

【Abstract】With the development of civil aviation industry， the number of flights keeps growing. If we dont take actions to reduce the rate of human errors， accidents will be out of control. In this article， several Human Factors Models are introduced and be taken to analyze an accident.

【Key words】Human factors; Civil aviation safety; Accident investigation

0 引言

约有70%以上的航空事故是由人为因素造成的。随着机械和电子设备的可靠性不断提高，世界范围内大型喷气客机的事故率显著下降。而另一方面，人为因素在事故中的占比有逐渐增加的趋势。近些年我国民航事业高速发展，航班的流量快速增长。如果不减少人的差错，事故将会有增加的趋势，这将给民航安全带来极大的隐患。因此无论是从预防事故的角度，还是从事故发生后，调查事故原因的角度，学习和研究人为因素都有着重要的现实意义。

1 人为因素的概述

人为因素是有关人的科学，主要是以人为研究的基本点，分析在工作和生活环境中的人与设备，工作程序，工作环境和他人之间的关系。通过系统的应用人的科学，寻求达到人的最佳表现。在实际工作中，往往存在着最终实现的功能与设计要求的功能间的偏差，最终导致事故。人为因素通过深入研究人的生理、心理以及行为之间的关系，从而找出避免人为差错，预防事故的方法。

2 常用的人为因素模型

2.1 墨菲定律

墨菲定律是人们在长期工作实践中总结出的一条重要经验，主要内容是：人们做某一件事情，如果存在着一种错误的做法，那么迟早会有人按照这种做法去做。

墨菲定律对人们的警示作用：

（1）既然存在着犯错的可能性，那么任何人都不会永远不犯错，因此人就不能心存侥幸心理，尤其不能在自己熟悉的领域放松警惕。

（2）为了防止出错，工作之前应该尽可能考虑周全，并制定周密的预案，防止偶然发生的人为失误导致严重的灾难和损失。

（3）当差错真的不幸发生时，千万不可掩盖，要总结好犯错的原因，确保以后能把工作做的更加周密。

2.2 海因法则

海因法则又叫做“差错冰山理论”。事故只是露出海面的冰山一角，而差错是冰山隐藏在海面下的大部分，因为不易察觉常常被人忽略。只有减少差错，才能事半功倍的减少事故。也就是要把安全工作的重点从“事后处理”转移到“事前预防”和“事中监督”上来。

2.3 SHEL模型

SHEL模型是人为因素研究领域使用最为普遍的模型。SHEL模型有四个要素，人、软件、硬件、环境。这四个要素的界面要尽可能的合理匹配，从而减少安全隐患。在四个要素中，人又处于中枢地位，当人与其他四个界面的匹配程度不够时，系统内的应力就会过高，最终导致事故。

SHEL模型的四个要素之间的匹配：

人与软件：操作者没有正确理解工作程序，编写的工艺规程有错误，设计的检查单不合理，计算机软件没有经过测试或者操作界面设计的过于复杂。

人与硬件：没有合适的工具和设备，飞机装配时部件处于人员不易到达或者触碰的地方。

人与环境：不舒适的工作场地，幽闭的空间，如飞机的油箱，过高的温度，嘈杂的噪音，不恰当的照明。

人与人：领导与员工之间的关系，班组成员间的合作等。

2.4 事故鏈理论

航空事故很少是由单一的原因引起的，而是由多种诱因共同作用的结果。想要防止事故，只要将链条上的某一个环节打断即可。要预防事故，必须从影响航空生产安全的不安全事件开始。某一个不安全事件可能曾经造成过事故，也可能因为在其他环节被阻断而只造成了差错，或者事故征候。但是不管是否最终导致了事故，不安全事件都是事故链上的一个环节，是要认真对待的安全隐患。如果不加以纠正就有可能结合其他事件引发事故。

3 案例分析

1990年6月10日英国航空公司5390航班发生的事故征候是一起经典的案例，非常值得利用人为因素模型进行研究。该航班在飞行中驾驶舱风挡突然爆裂，飞机发生爆炸失压，机长部分身体被吸出窗外。

随后的调查发现左侧风挡玻璃是飞行前新更换的，而且固定风挡的90个螺栓中，有84个螺栓的直径小于手册规定使用的螺栓直径。当班的值班经理，在大约凌晨3点时亲自更换的玻璃，而在此之前他已经有2年的时间没有从事过类似的工作了。工作过程中他并没有戴眼镜，在粗略查阅了更换风挡的程序后，他认为这是一件简单的工作，不需要压力检查和重复检查。当他发现旧螺栓中有存在锈蚀和损坏的情况时，便决定更换螺栓。当时库房的灯光非常昏暗，而且存放紧固件的货架上标签也已经破损。虽然他知道所需螺栓的件号，但是却没有按照件号查找对应的螺栓，而是简单的通过比对的方式找出了所需的新螺栓，而他没有意识到的是他拿取的螺栓比旧螺栓要细。值班经理去借扭力扳手时，库房里已经没有合规的扭矩扳手了，但他坚持要求库房领班把未校准的扭矩扳手调至20磅英寸，用于螺栓的安装。安装挡风玻璃时，飞机已经被拖入了机库，机库大门与机头之间的空间很小。值班经理只能把工作梯放到飞机的侧面，安装风挡螺栓时，他没法直接看到螺栓，只能凭感觉操作，因此没有发现螺栓拧紧后埋头比正常情况要低。

从SHEL模型的角度来看，此次事件发生了很多界面不匹配的问题。在人与软件的界面匹配方面库房的管理程序存在漏洞，没有专门负责发料的人员，值班经理可以随意选取要用的航材，整个过程中缺乏必要的监督。在人与硬件的界面上，值班经理使用的是没有经过校准的扭力扳手进行安装，也是此次事故的诱因之一。人和环境的界面上，库房内照明条件不好，使值班经理的视觉感受产生了偏差拿错了螺栓。机库的空间过于拥挤，值班经理在安装螺栓时只能凭感觉操作，不能直接看到安装好的螺栓，对螺栓安装的效果不能做出准确的评估。人和人的界面上，值班经理对库房领班施压借出了不合格的工具。

从墨菲定律的角度分析，机组在此次事故也有失误。在飞机爬升的过程中，两个飞行员都解开了自己的肩带，机长甚至把自己的腰部安全带也松开了，导致自己在驾驶舱爆炸失压时差点被吸出驾驶舱外。机组人员没有严格按照正确的程序去做，险些造成机毁人亡的重大事故。

综合来看，正如事故链模型向我们揭示的那样，事故的诱因不是单一的，只要把其中的一个环节打断，就可以阻止事故。在本次事故征候中，虽然存在着航空公司管理，机务维修工作，飞行员安全意识方面的诸多问题，导致了飞机暂时失去控制，但是副驾驶的英勇表现和地面控制人员的积极配合最终挽救了飞机和机上人员的生命，阻止了悲剧的发生。

4 小结

研究人为因素从低级别的事件入手，有助于预防更严重的事件发生。把这些因素的找出来并采取适当的方法加以分析，就能改进生产和管理。通过对生产和管理体系的改进，就能减少差错发生的机率。研究人为因素的主要目的不是为了找出犯错的个人，而是为了弄清楚发生失误的原因，并最终找到正确的改进方法，最终达到减少人为差错，降低事故率的目的。