孕妇产前体质量指数、血糖、血脂等因素与巨大儿发生关系的研究

丁匀浚毓,虞 琪,汤卫春,康心怡,崔佳文,陈 欢,陈丽平

(南通大学第二附属医院 妇产科,江苏 南通226000)

近年来，随着生活水平的提高，巨大儿的发生率逐渐增加[1,2]，国内为7%，国外为15.1%[3]。巨大儿对母儿造成的危害极大，如产程异常、产后出血、产钳助产、产道裂伤、新生儿损伤、新生儿低血糖等，因此采取有效措施降低其发生率十分必要。迄今为止，巨大儿发生机制尚未完全明确。美国妇产科医师协会(ACOG)认为是多种因素共同作用引起，如孕妇糖尿病、肥胖、孕期体重过度增加、经产妇等[4]。还有研究认为孕23 周增重过多[5,6]、男性胎儿[7]、孕妇年龄>29.5岁[7]、高脂血症[8]等是巨大儿发生的高危因素。本研究着眼于探索南通地区巨大儿发生的相关因素，寻找可控因素，以减少巨大儿的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年1月至2017年6月在南通大学第二附属医院产科住院分娩的产妇资料。研究组：分娩巨大儿(≥4 000 g)的产妇1149例；对照组：随机抽取同期分娩正常体质量新生儿(2 500-3 999 g)的产妇2651例。纳入标准：(1)分娩孕足月、单胎、活产新生儿；(2)产妇年龄<50岁，平素体健；(3)产前身高、体重、病史资料、此次分娩前2周内的实验室及器械检查资料完整；(4)除糖尿病及高脂血症外，未合并其他代谢性疾病。排除早产、多胎妊娠、足月小样儿、妊娠期高血压疾病。对以上产妇分娩前2周内住院资料及分娩记录进行回顾性分析，回顾方法主要为查阅病历，对少数信息不完善者电话回访进一步完善信息。筛除信息不完善的样本共79例(研究组21例，对照组58例)，最终共获得有效样本3721例(研究组为1128例，对照组为2593例)。以我国孕产妇五色管理标准定义产前BMI分层区间：18.5-25 kg/m2为绿色风险；>25 kg/m2为黄色风险；>28 kg/m2为橙色风险。

1.2 采集指标

1.2.1产妇指标 社会人口学特征(姓名、年龄等)；既往史；月经史；婚育史；家族史；生化指标如空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等；体格检查(身高、体重等)。

1.2.2新生儿指标 出生孕周，出生体重。

2 结果

2.1 巨大儿发生的单因素分析

研究组中初产妇777例，经产妇351例，经产妇所占百分比为31.12%；对照组中初产妇1776例，经产妇817例，经产妇所占百分比为31.51%。比较两组间经产妇所占百分比，差异无统计学意义(P=0.813)。

比较TC在两组间的差异，无统计学意义(P>0.05)；除HDL-C、LDL-C这两项因素在研究组的均值明显小于对照组外，分娩孕周、产前BMI、HbA1c、空腹血糖、TG这5项因素研究组的均值明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 巨大儿发生的Logistic多因素分析

将上述单因素分析中有差异表达的影响因素引入Logistic回归模型，进行多因素分析。结果显示：矫正混杂因素后，HbA1c、TG、LDL-C在两组间的差异无统计学意义(P>0.05)；产前BMI、分娩孕周、空腹血糖、HDL-C在两组间的差异有统计学意义(P<0.05)。产前BMI 的OR=1.17，即产前BMI每升高1 kg/m2，巨大儿的发生风险增加17%；分娩孕周OR=1.83，即孕37周后，每延迟1周分娩，巨大儿的发生风险就增加83%；空腹血糖OR=1.38，即空腹血糖每升高1 mmol/L，巨大儿的发生风险就增加38%；HDL-C的OR=0.35，即HDL-C每上升1 mmol/L，发生巨大儿的风险下降65%，见表2。

表1 两组产妇巨大儿发生的单因素分析

表2 巨大儿危险因素Logistic回归分析

2.3 ROC曲线分析

将Logistic回归分析中差异有统计学意义的四项因素进行ROC曲线分析，产前BMI、分娩孕周、空腹血糖、HDL-C的最佳截断点分别为28.52 kg/m2、39.71周、5.20 mmol/L、1.63 mmol/L；曲线下面积(AUC)分别为0.69、0.62、0.57、0.56，见表3。

表3 ROC曲线分析结果

3 讨论

产次被认为是巨大儿发生的高危因素之一[9]，王茂[10]等研究显示产次≥2 次的孕妇巨大儿发生率明显增加。但本研究结果显示经产妇在两组间所占百分比的差异无统计学意义，即产次并非巨大儿发生的高危因素。这可能与我院全面开展了孕前保健咨询、孕妇学校宣教制定合理饮食运动计划、孕期定期产检以及产后康复门诊提高了广大孕产妇对健康妊娠的理解与重视有关。

本研究显示产前BMI是巨大儿危险因素，这与目前国内外研究结果一致[4，11，21]。王茂[10]等研究认为肥胖以及孕期体重过度增加是巨大儿发生的高危因素，主要原因有孕前肥胖者基础代谢率增加的时间较正常孕妇提前[12]。Yazdani[13]等研究表明孕妇妊娠12周内的BMI对新生儿的出生体重有着重要影响。本研究显示产前BMI最佳截断点为28.52 kg/m2，这与我国正在实施的孕产妇五色管理大体一致：>25 kg/m2为黄色风险，>28 kg/m2为橙色风险。是否将橙色风险设为28.5 kg/m2更为合适尚需进一步进行大样本多中心的临床研究及验证。

Cheng YW等[14]对132112例孕周≥39周的孕妇进行了研究，结果表明，39周后胎儿体重增速约200 g/周。ACOG[4]认为孕周大于40周为巨大儿发生的高危因素。本研究显示孕37周后，每延迟1周分娩，巨大儿的发生风险就增加83%，最佳截断点为39.71周。综上，适时终止妊娠可一定程度上降低巨大儿的发生率，但对仅怀疑巨大儿无其他合并症、并发症的孕妇是继续待产还是引产，以及引产时机目前国际上仍有争议[4]。因为预防性引产并不能降低肩难产风险或改善围产儿结局，反而会增加剖宫产率[9]。

妊娠合并糖尿病与巨大儿的发生密切相关[4，15，16]，主要原因为葡萄糖是以易化扩散的方式由母体转运给胎儿，当母体血糖升高时，胎儿血糖亦升高，进而刺激胎儿产生高胰岛素血症，最终导致巨大儿的发生。Buchanan TA[17]等对98例孕29-33周妊娠期糖尿病孕妇进行了随机对照试验，研究组予饮食控制加胰岛素治疗，对照组仅予饮食控制，结果显示研究组的巨大儿发生率明显低于对照组。因此，孕期予以饮食指导、合理运动以及必要的胰岛素治疗以将血糖控制在合理范围是十分重要的。本研究显示空腹血糖最佳截断点为5.2 mmol/L，与我国目前妊娠合并糖尿病患者空腹血糖控制目标值接近[15]。

本研究Logistic回归分析显示HbA1c并非巨大儿发生的危险因素。可能原因有：(1)HbA1c反映的是近2-3月血糖平均水平，时间长，跨度大。(2)HbA1c值与血糖值相比具有放大效应，每1%的HbA1c就代表了35 mg/dl或2 mmol/L的血糖[18]，因此HbA1c微小的差异就可引起血糖较大的偏差。(3)OGTT试验阳性或孕前糖尿病者已接受了饮食运动指导及胰岛素治疗，血糖情况已有改善，而HbA1c反映血糖状况的精细度及敏感度不够，不能够捕捉到短期内血糖的微小差异。

HDL-C的主要作用是将周围组织中的胆固醇转运至肝脏代谢，同时抑制细胞摄取LDL-C。本研究显示HDL-C为巨大儿发生的保护因素，当母体血HDL-C水平升高时，胎盘摄取并转运给胎儿的HDL-C[19]相应增加，这有利于胎儿减少细胞内胆固醇堆积，降低巨大儿的发生风险。

迄今为止，国内尚未有指南推荐孕妇口服药物来提高HDL-C的报道。那么，要降低巨大儿的发生率主要还需控制以上三大危险因素，建立健全孕前、孕期及产后保健制度，帮助孕产妇及家人了解巨大儿的危害；指导育龄期妇女做好孕前BMI调控及孕期体重增加；帮助其制定合理的饮食运动计划，消除对胰岛素治疗的抵触；鼓励孕妇做有氧运动，每周 3-5次，每次30分钟，这对改善胰岛素抵抗是有益的[20]。妊娠大于41周者建议住院引产亦是十分重要的。提高巨大儿早期预测及诊断的准确性有利于医生给患者提供更合理的医学建议。本研究ROC曲线分析中的四项因素AUC及约登指数均较小，提示用单一因素来诊断巨大儿的准确性较低。