高流量氧疗和无创通气在COPD伴轻度Ⅱ型呼吸衰竭患者中的应用比较

刘晓娟，曹大伟，张新日*

(1.山西医科大学，山西 太原030600；2.山西医科大学第一医院，山西 太原030001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的慢性疾病，常导致呼吸衰竭。COPD在我国北方尤其多发，严重危害中老年人群的健康[1]。纠正低氧血症是COPD治疗的根本。无创通气(NIV)是治疗呼吸衰竭的经典手段，2019GOLD指南统计NIV在治疗COPD的成功率方面可达到80%-85%[2]，然而实际中存在NIV禁忌证或不耐受治疗的患者仍较多，制约其进一步应用。经鼻高流量氧疗(HFNC)是一种通过无需密封的导管，经鼻输入经过加温加湿的高流量混合气体的新型无创通气氧疗方式。2000 年开始应用于临床，在新生儿及儿童呼吸功能不全患者中已经得到广泛的使用，近年来才逐渐应用于成人患者，已被证实对I型呼吸衰竭有良好的效果[3]。本研究拟通过对比HFNC和NIV治疗COPD合并轻度Ⅱ型呼吸衰竭患者，来探讨HFNC对COPD合并呼吸衰竭预后的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2017年3月至2018年12月因COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭而入住我科的患者60例。其中男性31例,女性29 例，年龄55-82岁。(1)纳入标准：①符合慢性阻塞性肺部疾病全球倡议[2]中COPD 定义；②年龄>55岁；③氧分压<50 mmHg，二氧化碳分压50-70 mmHg。

(2)病例排除标准：①治疗过程中病情进行性加重或者放弃治疗患者；②除呼吸系统外严重器官功能异常患者；③合并其它疾病导致意识障碍不能配合高流量氧疗和无创呼吸机患者。

将符合纳入标准的患者随机分成经鼻高流量氧疗(HFNC，H)组和无创正压通气(NIV，N)组，其中每组30例患者。各组之间的自然状况、治疗前基本情况无统计学差异(表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

两组间比较，各指标P>0.05

1.2 观察指标

两组患者均给予COPD的基础治疗，即抗感染、化痰、维持内环境稳定、保护脏器功能等。分别评估患者治疗前心率(HR)、平均动脉压(MAP)、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、乳酸(Lac)，氧合指数(PaO2/FiO2)，患者接受治疗后4 h、12 h的以上指标变化。

1.3 治疗方法

高流量氧疗组(H组)：应用经鼻高流量吸氧仪器与鼻塞导管(AIRVO2，新西兰费雪派克)进行通气，初始设置流量为20-40 L/min，温度37℃，FiO2：30%-60%，以使目标SPO2>90%，治疗过程中逐步调整。

无创通气组(N组)：应用无创呼吸机接口鼻面罩(V60，荷兰飞利浦伟康)进行正压通气，S/T通气模式，FiO2：30%-60%，吸气时间0.8-1.2 S，初始设置吸气压(IPAP)为10-12 cm H2O，呼气压(EPAP)为4-6 cm H2O，吸呼比1∶(1.5-2.0)，压力上升时间0.5-1.0 s，随时调整参数使目标达到SPO2>90%。

2 结果

两组患者HR、MAP、PaO2、PaCO2、Lac、PaO2/FiO2治疗后均较治疗前明显好转，且治疗12 h时的临床指标优于治疗4 h时。可是在心率的下降方面，H组12小时较N组改善差异有显著性；动脉血氧分压方面，在4小时H组疗效较N组差异有显著性，到12小时点，两者疗效接近；在二氧化碳分压下降方面，N组较H组在两个治疗时间点都有优势，差异有显著性。在平均动脉压、乳酸和氧合指数方面，两组比较差异无显著性(表2)。在患者治疗中断方面，H组明显较N组数量较少(表3)。

表2 两组治疗前后及不同时间点各项指标变化

两组治疗4 h与治疗前比较，*P<0.05；两组治疗12 h与4 h比较，**P<0.05；HR，12 h时H组与N组比较，#P<0.05；PaO2，4 h时H组与N组比较，#P<0.05；PaCO2，4 h和12 h时N组与H组比较，#P<0.05。

表3 两组治疗中断事件的比较

两组间比较，H组例数与次数均较N组少

3 讨论

无创通气自诞生以来，已经越来越多用于治疗各种病因导致的呼吸衰竭，尤其是COPD及急性肺水肿患者，其通过恒定的容量或压力给予患者通气，并可保留自主呼吸，流速随之改变。大量的研究资料证实，无创辅助通气可降低患者有创气管插管率，减少感染并发症的发生，减少ICU停留时间及总住院时间，降低总体治疗费用[4]。目前无创通气的实施主要是通过口鼻面罩和鼻罩，其中患者经常出现不耐受的原因包括面罩过紧、头带不适以及气流致呼吸障碍、饮水进食受限等，因此患者的舒适度及耐受性成为制约无创通气的关键因素。本研究中，NIV组患者二氧化碳分压下降较理想，但中断治疗例数较多，优缺点同时存在。

高流量氧疗通过提供恒定流速的气体，改善患者的呼吸困难症状，纠正低氧血症，而气道压随患者呼吸改变。HFNC提供的加温加湿气流，避免了干冷气体给患者带来的不适，可降低气道的敏感度，减轻黏膜干燥程度，并促进气道分泌物的廓清。高流量的气体减少了呼吸道解剖死腔，满足了呼吸困难患者对吸气流量的需求，并减少吸气阻力，有效的缓解了呼吸肌疲劳[5]。其恒定的流速可以产生低水平的呼气末正压(4-10 cmH2O)，有助于抵消内源性呼气末正压的影响，以改善氧换气功能，提高氧合能力[6]。并且，患者佩戴舒适，除少数的鼻部解剖结构异常的患者，均可以长时间佩戴鼻塞，且不影响进食及语言功能。本研究中，HFNC组在短时内改善氧合，长时降低心率效果好，可能和患者舒适度与耐受性更佳有关。

根据研究结果，HFNC与NIV短期内均可明显改善COPD合并轻度Ⅱ型呼吸衰竭患者的呼吸困难，改善氧合。尽管在降低二氧化碳分压方面，HFNC与NIV相比还有一定的差距，但考虑到在提升氧分压方面，HFNC并未处于劣势，在舒适度和依从性更佳，并且操作简便，成本较低，其可作为COPD致轻度Ⅱ型呼吸衰竭患者氧疗的一种选择。