PTC高频超声特征及弹性成像联合血清VEGF-C检测对其诊断的意义探究

刘 旭，张 露，罗 雯，邓红玉

(湖南省肿瘤医院 1.超声诊断科;2.甲状腺核素治疗科;3.医学检验中心，湖南 长沙410013)

甲状腺结节病是好发于女性及老年患者的临床多发病[1]，甲状腺癌(Thyroid Carcinoma,TC)是发病率最高的内分泌恶性肿瘤，发病率呈逐年升高趋势，在全世界女性肿瘤发病率排名第五，严重危害人民健康[2]。但仅有5%左右甲状腺结节是TC，其中PTC约占所有TC 90%以上[2]。

在甲状腺结节病中，PTC并没有特异性的早期鉴别方法[3]，如何更早更准确地识别，已成为当前研究的集中方向。本研究将探讨PTC高频超声特征及弹性成像联合血清VEGF-C检测对PTC早期诊断的意义，旨在提高PTC的诊断符合率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院头颈外科住院部2015年01月至2016年08月就诊的甲状腺结节患者作为研究对象，排除高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、自身免疫性疾病、外周动脉粥样硬化、感染以及血小板异常等影响VEGF-C水平的患者。根据术后病理结果诊断随机纳入60例甲状腺良性结节患者(对照组)及PTC 患者60例(研究组)。两组患者在年龄、性别之间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者术前均未行放疗或化疗等治疗。以上病例均经HE切片并由两位病理科医师确诊。

1.2 超声仪器与检查方法

采用飞利浦 Hd12彩色多普勒超声诊断仪，彩超探头频率5-12 MHz。患者平卧，头部向后仰，多角度扫查甲状腺左、右叶及峡部。发现结节后，仔细观察结节的形态、边界、钙化、声晕及结节内血流分布情况与颈部淋巴结有无肿大。

1.3 高频超声特征分析

根据US-TI-RADS描述结节的形态、边界、钙化、声晕、内部钙化等特征[4]。

1.4 超声弹性成像

对结节进行纵、横切面检测，取样框设2倍于病灶大小，截取重复性好的弹性图像保存，并与病理结果相比较。弹性图评分规则如下：病灶表现为红绿蓝三色相间为0分；病灶与甲状腺组织均呈现绿色为1分；病灶以绿色为主且分布均匀为2分；病灶呈蓝绿相间的杂乱或以蓝色为主为3分；病灶超过90%的为蓝色为4分。

1.5 VEGF-C检测方法

采用酶联免疫法(ELISA)进行检测，ELISA试剂盒购自CUSABIO公司。检测方法：-80℃冻存样品复温。绘制标准曲线，每批设空白、对照各2孔，严格遵循试剂盒说明书进行操作。在AMR-100酶标仪上450±2 nm处读取吸光度值，每孔重复3次，取平均值。依标准曲线和回归方程计算各样品血清VEGF-C含量。检测范围为15-400 ng/L。

1.6 统计学处理

本研究中的各项数据均采用SPSS19.0统计软件进行分析。其中计量资料采用(平均值±标准差)的形式表示；计数资料采用百分数表示。数据比较上，计量资料采用t检验；计数资料采用卡方检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。弹性成像评分和VEGF-C对乳腺癌的诊断价值采用ROC曲线进行分析。

2 结果

2.1 对照组与研究组的超声图像特征比较

从两组患者的超声检查结果来看，肿瘤形态、边界、纵横比、微钙化等在鉴别PTC上存在显著差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组超声图像特征比较

2.2 两组患者的超声弹性成像评分对比

PTC患者在弹性图像上多表现为3-4分的色彩分布，而良性结节组患者的评分多在 0-2分，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的超声弹性成像评分对比(n,%)

2.3 两组患者的血清VEGF-C水平比较

研究组的血清VEGF-C水平显著高于对照组，具有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者的血清VEGF-C水平对比

2.4 血清VEGF-C在PTC诊断中的临界值与阳性率

应用SPSS19.0绘制VEGF-C诊断PTC的ROC曲线，见图1。ROC曲线下面积(AUC)为0.872(95%CI:0.806-0.938)，计算不同假定界值时的约登指数，以约登指数最大时(本例为0.65)，得到最佳诊断临界值458.5 ng/mL和相应的灵敏度与特异度。经检验对照组阳性例数为9例，研究组阳性例数为48例，见表4。

图1 VEGF诊断PTC的ROC曲线

表4 两组患者的三种检测方法阳性率阴性率比较

2.5 弹性成像联合VEGF-C检测在诊断甲状腺良恶性结节上的阳性率、阴性率

在诊断甲状腺良恶性结节上，弹性成像联合血清VEGF-C诊断甲状腺癌的阳性率和诊断良性结节的阴性率均显著高于单纯超声诊断(P<0.05)，见表4。

2.6 三种方法检测诊断PTC的敏感度及特异度比较

单用弹性成像诊断PTC的敏感度和特异度分别为66.7%(40/60)、70.0%(42/60)，血清VEGF-C诊断PTC的敏感度和特异度分别为80%(48/60)、85%(51/60)，弹性成像联合血清VEGF-C诊断PTC上的敏感度和特异度分别为90.0%(54/60)和63.3%(38/60)，联合检测的敏感度较单用提高，但特异度降低。

表5 三种方法检测诊断结果表

3 讨论

PTC是最常见的甲状腺恶性肿瘤，且发病率逐渐增高，早期的诊断可以显著改善预后。CT、MR、PET等检查难以发现直径小于1厘米微钙化PTC特异性的甲状腺结节，而高频超声能识别甲状腺内>2 mm的小结节及微钙化灶，已成为临床诊断甲状腺疾病最有力的武器，是诊断PTC的首选方法。

由于PTC具有侵袭生长的生物学特征，故常表现为向周围组织蟹足样浸润生长，导致了甲状腺结节形态的不规则、边界不清的超声表现，本研究发现63.33% 的PTC结节形态不规则，70% 存在边界不清。因良性甲状腺结节以增生改变为主，一般无声晕。而56.67% PTC亦无声晕，恶性结节也存在不完整声晕或声晕不均的情况，故必须仔细辨别，本研究发现80%良性结节周边无声晕，肿瘤跨越正常组织生长而表现为纵径增加，因此在甲状腺结节的A/T ≥1时应高度警惕恶性可能，研究组73.33%存在纵横比≥1情况。声波通过肿瘤组织替代正常甲状腺滤泡结构或正常滤泡遭受损伤时，声阻差出现异常导致了回声的降低，因此，许多PTC结节内为低回声，与研究组63.33%低回声结果一致。甲状腺结节钙化，特别是微钙化对诊断PTC有重要价值[5,6]，PTC高频超声常表现出无法计数的微钙化(暴风雪样微钙化)，是特异性表现。本研究78.83%病例出现上述表现。本研究两组淋巴结肿大相比无显著差异，可能与病例诊断较及时、病例样本较小有关。恶性结节常在周边生长密集的血管，但肿瘤大小与其血流分布存在相关。且炎性结节等良性病变也可能出现高血流。超声评估血流分布较为主观，本研究两组在血流分布无特异性差异。

弹性成像在PTC的鉴别诊断方面具有优越性。组织的硬度与内部组织结构有关，当出现恶性病变时，病灶内组织结构被改变，其硬度也会增加。常规超声无法获得甲状腺结节硬度的信息，而弹性成像技术弥补了这一不足。研究组66.7% 病例在弹性图像上表现出3-4分的色彩分布，而对照组仅有30.0% 评分3-4分，具有统计学差异。

甲状腺癌在发病早期并无明显症状，病理变化较为隐匿[7]，单一的超声诊断对于甲状腺癌的诊断仍存在误诊、漏诊的可能。VEGF-C是目前已确认的淋巴管生成因子，通过旁分泌和自分泌方式调节肿瘤细胞本身的增殖迁移或凋亡，在恶性肿瘤的淋巴结转移中发挥重要作用[8,9]。研究表明高水平表达的VEGF-C与甲状腺肿瘤的恶性程度密切有关，尤其是PTC[10]。本研究发现PTC组的血清VEGF-C水平较良性结节组明显升高(P<0.01)，可为PTC术前早期诊断提供帮助。VEGF-C可调节肿瘤新生血管生成、肿瘤细胞迁徙转移、增殖凋亡，会进一步影响PTC病灶内结构而影响肿瘤组织硬度，进而影响弹性成像结果。但因VEGF-C在某些生理状态或其他疾病下可能也出现分泌异常，因此超声弹性成像联合血清VEGF-C进行PTC诊断可提高一定的敏感度，优于单用弹性成像和血清VEGF-C，差异有统计学意义。但由于甲状腺良恶性结节之间会出现部分重叠，超声弹性成像会出现一定的漏诊率和误诊率。如果甲状腺乳头状癌缺乏特征的乳头状结构，硬度随之降低，出现假阴性；当良性结节中如结节性甲状腺肿伴钙化或出血囊性变或腺瘤样结节或甲状腺组织炎性改变时，则有可能会出现假阳性，还有肿块的位置过深或靠近血管气管，患者呼吸幅度过大或吞咽动作，都可能影响甲状腺结节的弹性评分。因此在本研究中超声弹性成像诊断PTC的准确率仅为68.33%，敏感度为66.67%，特异度为70%，诊断效能较低，从而影响了联合检测的准确度，单用VEGF-C诊断PTC的准确度更高。

综上所述，高频超声在PTC诊断中具有形态不规则、边缘不清、A/T≥1、结节内低回声及微钙化等特征性表现，超声弹性成像可以进一步评价组织硬度，可为PTC诊断提供依据。血清VEGF-C在PTC的侵袭转移过程中发挥较为重要的作用，其过度表达能够作为PTC早期诊断及预后评判指标。超声弹性成像联合血清VEGF-C能显著提高PTC的诊断敏感度，为手术方式选择及术后治疗提供指导。但本研究存在样本量较小的缺陷，期待多中心、大规模、大样本的临床研究以提供更有力的循证医学证据。