非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植同期室壁瘤切除对患者心功能的影响

2019-09-27张锐葛建军

中国循证心血管医学杂志 2019年8期

张锐，葛建军

室壁瘤属于急性心肌梗死患者最为多见的一种严重合并症，如不予以及时有效的治疗，可能会导致心功能衰竭、血栓栓塞症以及室性心律失常等一系列并发症，对患者的生命健康造成严重影响[1]。既往，临床上主要通过线性缝缩术以及心室内补片室壁瘤成形术等外科手术对室壁瘤患者进行治疗，然而上述两种方式均须在体外循环以及心脏停跳下进行[2]。而体外循环属于一种非生理性灌注，血液有形成分损伤破碎，血浆蛋白质变性，氧自由基介导的炎症反应以及血细胞的沉积、微血栓的形成均可能引起微循环灌注不良，继而使得组织出现缺血、缺氧损伤[3]。而低温心脏停跳后会导致心肌细胞膜以及肌浆网上的Na+-K+ATP酶以及Ca2+ATP酶等的活性被抑制，从而抑制了有氧氧化代谢，进一步促使ATP合成减少，且分解增加，最终易导致缺血缺氧损伤以及再灌注损伤[4]。而非体外循环下心脏不停跳下手术可有效避免上述缺陷，有利于减轻患者痛苦，促进其早日恢复，且不会对患者的冠状动脉（冠脉）血流重建效果产生严重影响[5]。此项技术国内仅少数几家医院开展，鉴于此，本项目通过研究非体外循环心脏不停跳下冠脉旁路移植同期室壁瘤切除对患者心功能及临床效果的影响，旨在为临床室壁瘤患者提供一种安全、有效的外科治疗方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取从2016年10月开始至2018年10月间，在中国科学技术大学附属第一医院接受非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥同期室壁瘤切除术治疗的10例患者作为观察组。观察组患者均经临床检查以及冠脉造影（CAG）检查确诊为冠心病，心脏超声提示伴有室壁瘤；排除标准：①入院前4周内发生脑梗死患者；②合并肝、肺、肾等脏器功能严重受损患者；③室壁瘤过大，直径大于5 cm患者。入选同期住院接受单纯非体外循环心脏不停跳冠脉旁路移植手术治疗的10例患者作为对照组。对照组患者均经临床检查以及CAG检查确诊为冠心病，心脏超声提示无室壁瘤形成；排除标准：①入院前4周内发生脑梗死患者；②合并肝、肺、肾等脏器功能严重受损患者。医院伦理委员会予以批准，所有患者均对此项研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法 ①非体外循环心脏不停跳冠脉旁路移植手术：术前对患者进行全麻处理，选取胸部正中部位作一切口，开胸游离乳内动脉完成前，予以1～2 mg/kg剂量的肝素干预，保证激活凝血酶时间在200～300 s。于心包深处采用牵引线缝合暴露回旋支及后降支血管，采用CTS心脏稳定器。术中维持心率以及血压的稳定，以前降支，回旋支、对角支、右冠及后降支作为靶血管的吻合顺序。使用冠脉分流栓，待吻合结束后开放。远端冠脉血管吻合完毕，上主动脉侧壁钳，与主动脉壁上进行桥血管吻合。其中近端吻合采用6-0 prolene线，远端吻合采用7-0 prolene线缝合。对照组患者桥血管数量3～5根不等，根据患者病情决定。②非体外循环不停跳冠脉旁路移植手术同期室壁瘤切除：先行不停跳冠脉旁路移植，随后再行室壁瘤切除，冠脉旁路移植方法同前，针对心尖部局限性室壁瘤，且直径在2～3 cm范围的室壁瘤，以2-0 prolene线带毛毡片荷包环缩，消灭反常活动。针对直径为3～5 cm的室壁瘤，首先采用2-0 prolene线带毛毡片荷包环缩消灭反常活动，随后以两根长毡条垫于两侧，2-0 prolene线连续缝合加固。观察组患者桥血管数1～2根不等。具体操作如图1～3所示。

图1 暴露术区的准备操作示意图

图2 术中进行荷包缝合的操作示意图

图3 术中毡条处理室壁瘤的操作示意图

1.3 观察指标分别比较两组患者手术时间、术后呼吸机使用时间、ICU停留时间、住院时间等方面的差异，对比观察组患者手术前后心功能相关指标水平的差异。其中心功能相关指标主要包括左室射血分数、左室舒张末期容积，分别于手术前后采用超声心动图进行检测。术前超声心动图均为患者入院后常规检查，术后复查均为术后一周，统一采用飞利浦IE33超声机测量。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件对所有数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间均数比较采用t检验，计数资料用例数百分率（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料的比较两组患者在性别构成、年龄、病程、体质指数（BMI）及合并症等基线资料方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者具有可比性（表1）。

2.2 两组手术时间、术后呼吸机使用时间、ICU停留时间、住院时间比较观察组手术时间、术后呼吸机使用时间、ICU停留时间、住院时间分别与对照组相比均不明显，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。

2.3 手术前后观察组患者左室射血分数、左室舒张末期容积水平比较手术后观察组患者左室射血分数较手术前明显升高，而左室舒张末期容积水平较手术前明显降低，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表3）。

3 讨论

左心室室壁瘤作为冠心病患者最严重的并发症之一，按照LaPlace定律，当左心室室壁张力伴随左心室增大，压力升高与室壁变薄而增加，左心室张力增加又会导致本来便狭窄的冠脉血供显著减少[6-8]。如不进行及时的治疗，随着病情的不断进展，会导致正常室壁出现显著的扩张，从而促进充血性心力衰竭的发生、发展[9,10]。相关研究数据表明，伴有心绞痛、室性心律失常或心功能障碍的患者5年生存率＞50%，药物治疗虽可在一定程度上延长患者生存率，但总体效果并不十分理想[11,12]。既往，已有研究学者发现线性缝合切除室壁瘤、左心室成形术以及左心室内补片室壁瘤切除等应用于室壁瘤中均可获得良好疗效。然而，上述治疗方式均需在体外循环辅助心脏停跳条件下进行，在一定程度上增加了出血量以及主动阻断时间[13,14]。目前，随着医疗水平的不断进步，非体外循环心脏不停跳下冠脉旁路移植同期室壁瘤切除作为一种治疗室壁瘤的新型外科手术开始备受关注。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、术后呼吸机使用时间、ICU停留时间、住院时间与对照组相比不明显，这提示了非体外循环心脏不停跳下冠脉旁路移植同期室壁瘤切除不会增加患者的风险以及创伤，有利于促进患者的术后恢复。这为非体外循环心脏不停跳下冠脉旁路移植同期室壁瘤切除应用于室壁瘤患者的治疗提供了新的靶点和思路。目前，随着心脏外科手术技术的飞速发展，非体外循环心脏不停跳下冠状动脉旁路移植同期室壁瘤切除的可行性得到了国内外广大医务人员的认可。该治疗术式可有效去除或隔离梗死心肌，减少反常运动，促进左心室构型的恢复，与此同时，该治疗术式操作简便，有利于避免因体外循环所引发的一系列并发症，具有更加显著的优势。此外，手术后观察组患者左室射血分数较手术前明显升高，而左室舒张末期容积水平较手术前明显降低，这与姚滨等研究报道一致[15,16]，提示了非体外循环心脏不停跳下冠脉旁路移植同期室壁瘤切除应用于室壁瘤患者中效果显著，有利于促进患者心功能的恢复。究其原因，笔者认为该治疗术式所采用的2-0 prolene线沿室壁瘤边缘环缩，可发挥显著的消灭反常活动作用，同时有助于左室锥形结构的维持，从而为患者心功能的恢复创造有利条件。由于本研究涉及的患者例数尚较少，且术后出院前复查彩超时间相隔较短。因此，在今后的相关研究中应尽量延长术后复查彩超时间，从而获取更为准确的研究数据。另外，本研究纳入患者也未进行长期随访及心脏核磁共振等检查以进一步了解心脏功能恢复情况。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者手术时间、术后呼吸机使用时间、ICU停留时间、住院时间比较（±s）

组别手术时间（h）术后呼吸机使用时间（h） ICU停留时间（h）住院时间（d）观察组（n=10） 4.02±1.04 18.02±1.42 59.67±10.84 11.74±0.85对照组（n=10） 4.33±1.01 17.66±1.47 60.32±10.72 11.26±0.91 t值 0.676 0.557 0.135 1.219 P值 0.508 0.584 0.894 0.239

表3 手术前后观察组患者左室射血分数、左室舒张末期容积水平比较（±s）