医院电子病历的多维数据分析研究

吴风浪 周 铭 耿 鹏

电子病历是医疗机构工作人员对患者接受的临床诊疗活动进行服务信息的数字化记录,主要包括首页、病历概要、门急诊病历、入出院病历、健康体检记录、检查检验结果、临床治疗及护理记录及医疗费用信息等内容.医院信息化建设进程中,电子病历是医院数字化系统的基础资源,可为医患双方提供重要的参考数据,在提升国家健康管理水平和完善医学教育资源方面具有重要的应用价值[1-2].

目前,电子病历的相关研究方向主要有电子病历系统的技术研发、临床大数据病历语料库的建设、临床支持路径的数据应用及电子病历的使用问题研究等,为国内众多医院信息化建设工作积累了丰富的实践经验[3-4].但鉴于电子病历的数据量大、价值分布不均及指标类型繁多等因素影响,电子病历系统的技术优化和应用管理工作有待进一步提升.本研究结合西安交通大学医学院第一附属医院电子病历质量控制管理的实际情况,通过基础价值、核心价值和相关价值的多维数据分析,全面分析电子病历的使用规范、智能化水平、临床决策能力、信息安全及资源共享水平等指标,根据问题导向原则制定电子病历质量控制管理体系,探讨多维数据分析方法的临床应用价值.

1 多维数据分析研究资料与方法

1.1 电子病历数据资料

2014年10月至2016年9月为医院电子病历系统的升级建设阶段,选取期间34075例住院患者的157814条诊疗数据纳入对照组,采用人工审核、多重线性回归及临床调研等多维数据分析方法进行电子病历质量控制常规管理;2016年10月至2018年9月为医院电子病历系统的应用完善阶段,选取期间42022例住院患者的242942条诊疗数据纳入观察组,采用德尔菲法制定电子病历质量控制管理体系.探讨电子病历多维数据分析下的质量控制管理体系应用效果.两组数据均采集自医院信息化系统(hospital information system,HIS),患者疾病类型和对应临床医师的性别、工作年限、学历背景及科室分布无统计学差异,具有可比性.

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①符合国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)-10疾病编码标准的临床常见疾病,医院接诊量≥200例/年;②单病种疾病患者;③经治疗后康复出院患者;④患者临床症状及检查资料完整.

(2)排除标准:①进行过后期修订或补填的电子病历;②转入医院治疗的患者;③发生医疗纠纷的患者.

1.3 多维数据分析方法

1.3.1 基础价值数据分析

依据《病历书写基本规范》《电子病历基本规范(试行)》和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》等规范性文件,医院随机选取10位来自不同科室的临床一线专家组成评审小组,共同研讨制定电子病历的病历概要、门诊和(或)急诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊和(或)转院记录、法定医学证明及报告和医疗机构信息等7项基本内容和电子病历数据结构、临床文档信息模型、临床文档数据组与数据元标准以及临床文档基础模板与数据集标准等项数据标准的审核方案,进行电子病历数据的人工审核[5-6].围绕电子病历内容的信息缺失、错填、术语不规范、描述不详和系统的语义库单一、功能缺陷等问题,统计分析两组数据的甲级率(≥90%)水平,形成基本价值分析结果.

1.3.2 核心价值数据分析

医院电子病历的核心价值主要体现在规范化的临床决策支持功能上,即建立不同疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)的临床路径,以实现新入职医师的规范化培养和临床诊疗活动的质量监控为目标,不断提升电子病历系统的临床应用价值[7-8].核心价值分析流程主要包括数据预处理和临床路径的多重线性回归[9-10].

(1)数据预处理.对人工审核中发现的非规范化电子病历,医院进行人工填写和修订;而对信息缺失严重且无法查对原始数据的电子病历,医院进行忽略处理,获得数据集合A.

(2)多重线性回归.设定第i类疾病患者的第j个诊疗项目为Xij,临床路径Yi与Xij的相关系数为aij,其临床路径Yi的计算为公式1:

其中,根据患者实施诊疗项目情况,Xij进行二变量赋值,Xij∈(0,1),βi为影响的Yi常数项.评审小组应用数据集合A训练不同DRGs诊疗模型,获得诊疗效果最佳的规范化临床路径.

1.3.3 相关价值数据分析

公司及时调整党委中心组学习制度和学习重点，严格保证中心组学习频次及学习时间。每一次中心组理论学习都精心策划、周密部署、务求实效。

电子病历在临床应用中的相关价值体现在3个方面:①信息安全性,便于控制用户权限,保障患者医疗信息安全;②资源共享性,利于诊疗资源输送,保障远程会诊等活动开展;③存储高效性,提供大数据存储平台,保障诊疗资源的高效存档.本研究采用调研法分析医院电子病历的相关价值,主要调研内容及对象见表1.

表1 医院电子病历相关价值调研表

1.4 电子病历质量控制管理方法

根据对照组多维数据分析结果采用德尔菲法(Delphi method)制定电子病历质量控制管理体系:①针对基础价值分析中出现的电子病历书写内容及规范性问题,医院开展了全体医务人员规范化培训,并对存在问题较多的科室和医务人员进行个性化指导,同时在绩效管理方面,医院将年度电子病历的评审结果纳入个人绩效考核项目,督促医务人员科学规范地开展工作;②为实现电子病历核心价值的最大化,医院将临床路径手卡下发至不同科室,由科室负责人组织年轻医师的培训和指导,并通过年度审核电子病历形式进行全科疾病诊疗活动的质量监督[11-13];③在电子病历的相关价值方面,医院根据调研结果的分析,建立"医院电子病历信息安全管理制度",并于2016年10月启动医院电子病历系统的信息化建设项目,改善系统的资源共享能力和信息存储效率.

1.5 观察指标

(1)电子病历甲级例数.规范性数据占90%以上的电子病历为甲级(A级)病历.

(2)临床决策失误例数.临床决策失误是指患者实施诊疗项目与规范化临床路径存在明显差异,且数量≥2个.

(3)信息安全风险例数.指电子病历数据监督管理中存在的权限不匹配、网络监管不力、系统故障及已发生信息泄露事件等项目的例数.

(4)职业能力考核成绩.指医务人员的电子病历使用技能考核成绩(单位:分).

(5)临床使用满意度.指医务及管理人员对使用电子病历系统的满意程度(单位:%).

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析,观察指标中甲级病历、决策失误和安全风险等例数为计数资料,组间比较使用x2检验;考核成绩和满意度等计量资料以均数±标准差(±s))表示,组间比较使用Mann-Whitney U检验.以P<0.05为差异有统计学意义.

2 多维数据分析研究结果

2.1 电子病历多维数据分析结果

(1)电子病历审核.医院评审小组对两组76097例患者的电子病历进行人工审核,主要存在问题是电子病历的术语不规范、信息缺失和描述不详等3项,对照组3项占比分别为4.28%、3.01%和2.36%,观察组3项占比为和2.93%、2.32%和1.79%,观察组的基本价值数据优于对照组,结果见图1.

图1 两组电子病历人工审核分析数据

(2)临床决策能力.医院按照不同年龄段分析医务人员临床决策的能力水平,鉴于临床科室、DRGs疾病特性和医务人员的差异性,观察指标设定为临床决策失误比例.两组医务人员的临床决策能力随年龄增长呈下降趋势,观察组整体失误比例(15.90%)低于对照组(26.13%),见图2.

图2 医务人员临床决策能力数据

(3)电子病历价值.电子病历相关价值调研显示,两组8项指标的平均满意度分别为73.37%和85.00%,且观察组优于对照组,见图3.

图3 电子病历相关价值调研数据

2.2 两组电子病历质量控制管理效果比较

(1)电子病历质量控制管理的甲级病历、决策失误和安全风险等计数资料指标中,对照组电子病历的甲级率、临床决策失误率和安全风险率分别为88.19%、26.13%和0.82%;观察组分别为91.74%、15.90%和0.624%,观察组数据明显优于对照组,两组检验结果比较差异有统计学意义(x2=268.57,x2=1207.70,x2=13.04;P<0.05),见表2.

表2 两组电子病历质量控制结果(%)

(2)电子病历质量控制管理的职业能力考核成绩和临床使用满意度计量指标中,对照组和观察组的医务人员考核成绩分别为(72.50±11.43)分和(82.05±8.92)分,调研满意度分别为(79.60±11.25)%和(86.35±6.07)%,两组比较其差异有统计学意义(U=98.00,U=116.50;P<0.05),见表3.

表3 两组职业能力考核成绩和临床使用满意度检验结果(±s))

表3 两组职业能力考核成绩和临床使用满意度检验结果(±s))

组别 考核成绩(分) 满意度(%)对照组 72.50±11.43 79.60±11.25观察组 82.05±8.92 86.35±6.07 U值 98.00 116.50 P值 <0.05 <0.05

3 多维数据分析方法应用效果分析

本研究通过医院电子病历的多维数据分析,从基础价值、核心价值和相关价值等不同角度探讨电子病历应用中存在的问题,建立符合医院实际的质量控制管理体系.医院电子病历的多维数据分析数据显示,观察组的电子病历甲级率、医务人员考核成绩和临床满意度均高于对照组,而临床决策失误率和安全风险率低于对照组,两组数据5项观察指标进行统计分析,均具有统计学意义,表明医院电子病历质量控制体系在提升电子病历的临床服务水平方面具有较高的应用价值,有利于医院信息化建设工作的进一步提升.

4 结语

电子病历作为医院重要的信息化资源,是提升医院诊疗质量及核心竞争力的关键因素,其质量控制工作需引起医院管理者的高度重视.西安交通大学医学院第一附属医院将进一步分析电子病历质量控制体系应用中存在的问题,定期开展多维数据的分析研究,动态优化临床路径的决策支持方案,并积极开展临床医务人员诊疗活动的质量监督,提升医院电子病历的质量管理水平[14-16].