床旁超声心动图监测重症患者血容量及心脏功能的临床价值分析

贾丽静 要莉莉 段希洁 王文生 张 丽 张婷婷

重症感染性休克是临床常见危急重症,其病情急、病症重,患者病死率高,严重威胁患者生命.血容量及心脏功能评估是改善预后的关键,一直是临床医学界重点研究课题[1].早在20世纪90年代,人们已利用超声工作方案对重症患者血流动力学进行评估与监测[2].床旁超声心动图(echocardiography,Echo)检查以不干扰抢救过程、安全、无创及可实时动态监测等优点,成为重症监护室(intensive care unit,ICU)心脏疾病必备辅助检查方法.脉搏指示连续心输出量(pulse indication continuous cardiac output,PICCO)是一种新兴的血流动力学指标监测方法,其可对心功能、血容量进行准确监测[3].但由于PICCO有创、价格昂贵及操作复杂,存在一定的临床局限性,且在使用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、主动脉内球囊反搏(intra aortic balloon counterpulsation,IABP)等循环支持时受到限制.为进一步探究床旁Echo对重症患者心脏功能、血容量评估的准确性、与PICCO指标变化的相关性,更好地指导感染性休克时的液体复苏治疗,本研究对77例感染性休克患者分别使用PICCO导管、床旁Echo监测心功能和血容量,分析床旁超声心动图监测重症患者血容量及心脏功能的临床价值.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年5月至2018年6月沧州市人民医院ICU收治的77例感染性休克患者资料,根据《严重感染/感染性休克诊治进展》[4]中相关标准确诊对其进行分析.77例患者中男性41例,年龄45~88岁,平均年龄(59.33±7.25)岁,呼吸频率(18.8±3.5)次/min-1,休克指数(1.3±0.4),身体质量指数(body mass index,BMI)为(23.2±1.5)kg/m-2,左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)为(59.3±10.1)%.女性36例,年龄47~89岁,平均年龄(60.84±6.57)岁,呼吸频率(18.2±3.6)次/min-1,休克指数(1.4±0.5),BMI为(23.0±1.7)kg/m-2,LVEF为(59.4±10.9)%.不同性别资料对比无差异,具有可比性.患者均知情并签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会批准.

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准[5]:①筛入者均符合相关诊断标准;②临床资料完整;③入组时存在1项组织灌注不足的生物学或临床表现(心率>100次/min,持续>2 h尿量不足,收缩压<90 mmHg,高血压患者收缩压下降>50 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa、皮肤花斑);④适应PICCO导管、超声心动图等相关检查.

(2)排除标准[6]:①入组者依从性差;②哺乳期或妊娠期女性;③临床资料不完整;④中途死亡或转院;⑤合并有恶性肿瘤、意识障碍、精神疾病、凝血功能障碍、重要器官功能不全、自身免疫性疾病、持续心律失常、腹内高压等.

1.3 仪器设备

应用IntelliVue MX700型监护仪PICCO监测模块(荷兰Philips公司)进行PICCO监测;CX50型便携式彩色超声诊断系统(荷兰Philips公司);PICCO股动脉留置导管(上海迈柯唯医疗设备有限公司);颈内静脉放置中心静脉导管(广东百合医疗科技股份有限公司).

1.4 检测方法

(1)监护仪监测.应用IntelliVue MX700型监护仪、颈内静脉放置中心静脉导管及股动脉留置PICCO导管.应用CX50型便携式彩色超声诊断系统作为床旁Echo监测工具,设置心脏相控阵探头频率为2~8 MHz.

(2)PICCO导管监测.患者处于镇静状态,对颈内静脉进行穿刺,并放置中心静脉导管,以右心房水平为零点,监测中心静脉压;对股动脉进行穿刺,放置PICCO导管,并与监测仪器连接,对患者血流动力学、动脉血压进行监测.将冰盐水注入颈内静脉导管,监测心功能包括全心射血分数(global ejection fraction,GEF)、心排指数(cardiac output index,CI);血容量:每搏量指数(stroke volume index,SVI)、全心舒张末期容积指数(globalend-diastolic volume index,GEDI).

(3)床旁Echo监测.①监测指标:心脏功能包括LVEF、心输出量(cardiac output,CO);②血容量:下腔静脉管径(calibration of vena cava,IVC)、每搏量(stroke volume,SV)、左室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV),主动脉峰值流速呼吸变异率、下腔静脉呼吸变异率.以上数值均检测3次,取其平均值,且均由同一医师完成相关检测.

1.5 观察与评价指标

(1)对77例患者根据PICCO导管、床旁Echo的监测结果,制定相关液体复苏治疗方案;血管活性药物采用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺,使用微量注射泵通过中心静脉泵入,根据血压调整用量.治疗后第2 d再次使用床旁超声、PICCO导管对患者各项指标进行监测.对比治疗前后各项指标变化,以及对比两种方法的准确性.

(2)记录感染性休克患者治疗前后床旁Echo心功能指标,包括CO、LVEF;PICCO导管心功能指标包括,GEF、CI;监测并记录治疗前后两种方法血容量指标,PICCO导管指标:中心静脉压、SVI、GEDI;床旁Echo指标包括:主动脉峰值流速呼吸变异率、LVEDV、SV、IVC、下腔静脉呼吸变异率.

1.6 统计学方法

表1 治疗前后两种监测方法的心功能指标比较(±s))

表1 治疗前后两种监测方法的心功能指标比较(±s))

注:表中PICCO为连续心输出量;Echo为超声心动图检查;GEF为全心射血分数;CI为心排指数;LVEF为左室射血分数;CO为心输出量

治疗时间 PICCO导管 床旁Echo GEF(%) CI(L.min-1.m-2) LVEF(%) CO(L/min)治疗前 7724.1±7.2 2.7±1.1 37.6±8.8 3.4±1.1治疗后 7729.5±9.34 4.4±1.6 42.3±9.2 5.4±1.9 t值 4.028 7.682 3.239 7.993 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 治疗前后两种方法检测血容量指标比较(±s))

表2 治疗前后两种方法检测血容量指标比较(±s))

注:表中PICCO为连续心输出量;Echo为超声心动图检查

类别 项目 治疗前 治疗后 t值 P值PICCO导管中心静脉压(mmHg) 6.2±2.5 8.6±2.7 5.723 0.000 SVI(ml/m2) 46.8±8.9 56.1±11.7 24.587 0.000 GEDI(ml/m2) 672±90 853±113 10.994 0.000床旁Echo主动脉峰值流速呼吸变异率(%) 14.7±1.8 11.5±1.3 12.646 0.000下腔静脉呼吸异变率(%) 17.1±3.6 14.0±4.3 4.850 0.000 LVEDV(ml) 105±33 125±42 3.285 0.001 SV(ml) 55±12 71±14 7.614 0.000 IVC(ml) 1.1±0.2 1.6±0.4 9.810 0.000

2 结果

2.1 治疗前后PICCO导管与床旁Echo心功能指标比较

(1)治疗后PICCO导管与床旁Echo心功能指标与治疗前对比,差异有统计学意义(t=4.028,t=7.682,t=3.239,t=7.993;P<0.05),见表1.

(2)相关分析显示,药物治疗前后,GEF与LVEF指标,及CI与CO指标呈正相关性(r=0.488,r=0.497,r=0.515,r=0.528;P<0.05).

2.2 治疗前后PiCCO导管与床旁Echo血容量指标比较

(1)治疗后所有患者中心静脉压高于治疗前,差异有统计学意义(t=5.723,P<0.05);且PICCO导管SVI、GED相关指标治疗后均高于治疗前,差异有统计学意义(t=24.587,t=10.994;P<0.05);床旁Echo检测治疗后,IVC、SV、LVEDV等指标高于治疗前,而主动脉峰值流速与下腔静脉呼吸变异率低于治疗前,差异有统计学意义(t=9.810,t=7.614,t=3.28,t=12.646,t=4.850;P<0.05),见表2.

(2)经线性分析显示,SVI与SV指标呈正相关(r=0.574,r=0.535;P<0.05);GEDI与LVEDV指标呈正相关(r=0.707,r=0.613;P<0.05).

3 讨论

临床中对于感染性休克重症患者的治疗首选方法是液体复苏,以改善组织微循环,提高心脏搏出量.但实际操作中,不恰当的液体治疗不仅不能改善疗效及预后,还会恶化器官功能,造成病情加重,甚至增加病死率,诱发严重不良事故.由于大部分休克患者血容量状态会在接受相关液体复苏治疗后出现改变,且不同患者因人而异,单纯凭借医师临床经验,对液体复苏治疗后容量的不足或过多进行判断,缺乏科学性与客观性[7].因此,临床中准确评估患者心功能、血流动力学,对指导疾病治疗至关重要.

PICCO导管是一种新型血流动力学监测方法,具有连续性、可重复性等优点,可准确反应心脏功能状态,近年来逐渐被应用于临床;但该方法仍然具有一定创伤,且临床实践时间较短,部分医疗机构并未得到推广[8].中心静脉压具备特殊解剖学位置,与右心房压力较为接近,是临床反应容量的重要压力指标,其具有操作强、检测便利等优点,可对血容量进行间接评估.本研究结果显示,经对症治疗后中心静脉压水平明显高于治疗前;但该指标存在一定误差与局限性,易受外界因素干扰,造成结果失真,需结合多项指标进行综合评估.

床旁Echo早在20世纪80年代初被应用,是常规超声心动图的拓展应用,可对于无法搬动、病情危重的患者进行准确诊断,及时了解患者心脏内部结构,评估患者心脏功能与血容量指导,为临床进一步治疗及预后判定提供真实性、科学性依据[9].

有研究指出,对前负荷反映机体低血容量状况可使用Echo测定,并指出血容量与LVEDV呈相关性[10].床旁Echo检测根据双平面Simpson公式获取LVEDV相关指标.重症休克患者在接受过量补液治疗后,出现前负荷状况时,可采用床旁Echo进行准确测定.且SV也可对前负荷指标进行反映.本研究结果显示,治疗前后使用床旁Echo测定患者血容量、心功能指标提示,床旁Echo可反映机体治疗前后相关指标变化.同时,与PICCO导管检测相关指标进行线性分析,SVI与SV、及GEDI与LVEDV指标呈正相关,GEF与LVEF指标、及CI与CO指标呈正相关性,表明床旁Echo在重症患者心功能、血容量的监测具备良好准确性.此外,经分析,床旁Echo检测具有无创性、真实性、动态及实时性,虽该方法无法取代经验性数据,但可作为初步筛查的方法,配合传统方法提高临床监测结果.

应用床旁Echo对ICU重症患者进行血容量、心功能监测,具有良好的准确性及临床应用价值.