腹腔镜保留生育功能性手术治疗育龄期子宫内膜异位症性不孕临床观察*

比丽克孜.艾克木 岳明明② 刘 娜*

子宫内膜异位症是指活性子宫内膜间质和(或)腺体出现于子宫内膜以外的部位.子宫内膜异位症的病变广泛、发病机制复杂且形态多样,存在复发性和侵袭性,其可影响多个环节阻碍受孕,粘连是其主要病变,造成盆腔解剖结构改变,致使输卵管功能和结构的异常,对受精卵的运输和拾卵造成影响[1].改变免疫分子分泌和子宫内膜组织形态,异常的免疫炎性反应和破坏正常受精过程,患者腹腔液中前列腺素水平会升高,致使子宫异常收缩,对胚胎着床造成影响等,进而导致患者不孕[2].

腹腔镜保留生育功能性手术是临床治疗子宫内膜异位症性不孕的常用手段,其精确处理异位病灶,达到与传统手术治疗相似的目的,但仍有部分患者术后妊娠结局欠佳[3].本研究旨在回顾性分析影响腹腔镜保留生育功能性手术治疗育龄期子宫内膜异位症性不孕妊娠的相关因素.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月至2016年8月在新疆医科大学附属中医医院行腹腔镜保留生育功能性手术治疗的96例育龄期子宫内膜异位症性不孕患者的临床资料,将成功受孕者纳入对照组(50例),未成功受孕者纳入观察组(46例).对照组中患者年龄21~42岁,平均年龄(27.62±3.64)岁;观察组中患者年龄20~43岁,平均年龄(36.59±2.67)岁.所有患者均符合《妇产科学》[4]中关于子宫内膜异位症不孕的相关诊断标准:①配偶生殖功能正常,未避孕而正常性生活1年不孕,或存在流产史或孕育史者;②腹腔镜下可见典型病变,在盆腔各处分散,呈蓝紫色、黑色的结节;③卵巢有囊肿,存在巧克力色粘稠囊液;④存在粘连带.

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①有生育愿望;②育龄期妇女;③临床资料完整.

(2)排除标准:①因输卵管阻塞、生殖系统畸形或炎症以及内分泌功能异常等因素引起的不孕;②子宫肌瘤、子宫腺肌症及子宫内膜病变;③心脏、肾脏等重要器官功能严重损害者;④凝血功能障碍者;⑤存在手术禁忌症者;⑥有精神疾患.

1.3 仪器设备

采用多功能低中频组合ES-521型腹腔镜(日本伊藤公司)实施腹腔镜手术.

1.4 手术方法

(1)在全麻下实施手术,患者取截石位,头低臀高,按腹腔镜四孔操作法进行穿刺,以脐孔下缘、会阴上缘为穿刺点,经此穿刺点置入10 mm套管针,创建CO2气腹,保持气腹压为14 mmHg左右,并将腹腔镜置入,探查腹腔内情况,并在此指引下以反麦氏点、麦氏点、肚脐和反麦氏点连线中间偏上约2 cm处为穿刺点,将手术器械置入.

(2)自盆腔开始观察输卵管、卵巢、子宫及阔韧带等,并探查子宫直肠陷凹、肠管、腹膜以及盆腔等位置是否有异位病灶出现.观察盆腔脏器是否存在粘连,解剖结构是否存在异常.

(3)对手术分期中Ⅲ~Ⅳ期子宫内膜异位症患者实施直肠子宫陷凹重建,术中避免损伤输尿管.将卵巢囊肿自囊壁剥离时,用单极电钩在尽量远离"卵巢门"、血管相对较少的区域做一切口,长约1 cm,吸出囊液,冲洗囊腔.缝合止血采用2/0可吸收线实施8字缝合或间断缝合;电凝止血采用40 W功率,2~4 s时长的双极电凝进行点状电凝止血.术中实施输卵管美蓝通液术,术毕对盆腔以5%葡萄糖液进行反复冲洗,直至冲洗液清澈,并将防粘连剂放置在盆腔内预防粘连.

(4)术后无后续治疗者给予期待治疗方案,对卵泡进行监测,指导易孕期;有后续治疗者采取肌肉注射醋酸曲普瑞林3.75 mg,4周1次,第一次在月经开始第1~3 d开始用药,连续注射3个月.

1.5 观察指标

对两组患者进行为期12个月的电话随访,比较两组患者年龄、不孕年限、术前激素促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黄体生成素(luteotropic hormone,LH)和雌二醇(estradiol,E2)水平;观察比较两组止血方式(电凝止血、缝合止血)、病变范围(双侧、单侧)、手术分期(Ⅰ~Ⅱ期、Ⅲ~Ⅳ期)、术后是否复发以及是否接受联合用药治疗等情况.复发判断采用B超检查附件区是否存在直径2 cm以及上的囊肿.其中两组术前性激素水平均于手术开始前3 h采集血液样本进行检测.

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析,计量资料采用均值±标准差(±s))表示,组间比较采用t检验;计数资料采用(%)表示,组间比较采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者年龄分布情况比较

观察组患者年龄主要集中在31~40岁之间,平均年龄(36.59±2.67)岁;对照组主要集中在20~35岁之间,平均年龄为(27.62±3.64)岁.两组年龄比较,差异有统计学意义(t=13.668,P<0.05),见表1.

2.2 两组患者不孕年限比较

观察组患者中不孕年限长者比例高于对照组,差异具有统计学意义(x2=8.548,P<0.05),见表2.

2.3 两组患者激素水平比较

术前两组患者FSH和LH水平比较,差异无统计学意义(t=0.388, t=0.118;P>0.05);观察组E2水平高于对照组,差异具有统计学意义(t=30.381,P<0.05),见表3.

表1 两组患者年龄分布情况比较[例(%)]

表2 两组患者不孕年限比较[例(%)]

表3 两组患者术前激素水平比较(±s))

表3 两组患者术前激素水平比较(±s))

注:表中FSH为激素促卵泡刺激素;E2为雌二醇;LH为黄体生成素

组别 例数 FSH(mIU/ml) E2(pg/ml) LH(mIU/ml)观察组 46 6.41±3.14 60.73±2.52 5.36±3.27对照组 50 6.65±2.92 46.06±2.21 5.44±3.38 t值 0.388 30.381 0.118 P值 0.699 0.000 0.907

2.4 止血方式和病变范围

观察组患者电凝止血比例和双侧病变比例均高于对照组,差异具有统计学意义(x2=10.685,x2=13.490;P<0.05),见表4.

表4 两组患者止血方式和病变范围比较[例(%)]

2.5 两组患者手术分期和术后复发比较

观察组患者手术分期中Ⅲ-Ⅳ期比例和复发比例明显高于对照组,差异具有统计学意义(x2=21.920,x2=7.084;P<0.05),见表5.

表5 两组患者手术分期和术后复发情况比较[例(%)]

2.6 两组患者手术分期药物治疗情况比较

观察组患者手术分期中Ⅲ~Ⅳ期未给药物治疗比例明显高于对照组,差异具有统计学意义(x2=21.762,P<0.05);Ⅰ~Ⅱ期联合药物治疗、未给药治疗比例均低于对照组,差异无统计学意义(x2=8.318,x2=5.373;P>0.05),见表6.

表6 两组患者手术分期药物治疗情况比较[例(%)]

3 讨论

正常妊娠需经过排卵、精卵结合、输送受精卵、胚胎着床及发育等多个步骤,任何环节发生异常均可造成妊娠失败,而子宫内膜异位症可能会对上述任何一个环节造成影响,导致患者发生不孕[5-6].本研究中,观察组年龄和不孕年限长者比例高于对照组,表明患者术后妊娠结局与年龄和不孕年限有重要的关系.女性年龄是影响妊娠结局和妊娠功能的重要因素之一,对卵巢功能可造成关键性的影响,即影响卵子质量和数量.女性卵泡数量随着年龄的增长而迅速下降,增加卵母细胞核异常率,降低卵母细胞质量,提高颗粒细胞凋亡率,加速卵泡闭锁,进而降低女性生育能力[7-8].不孕年限是影响子宫内膜异位症性不孕患者治疗效果的关键因素,随着不孕年限时间的延长,患者年龄逐渐增长,盆腔解剖结构和盆腔内微环境等改变越大,生育能力会逐渐降低[9].本研究中,观察组E2水平明显高于对照组,表明年龄较大患者的卵巢功能有所减退,而降低术后妊娠成功率.

本研究中,观察组手术分期中Ⅲ~Ⅳ期比例明显高于对照组,表明分期越晚则患者术后妊娠成功率越低.分析原因在于分期较晚的子宫内膜异位症患者不孕年限时间较长,不孕因素更为复杂,卵巢正常排卵受影响、盆腔粘连更为严重,盆腔微环境改变和子宫内膜受容性下降更明显,浸润深、病灶大,正常卵巢组织易受手术影响等,进而降低术后妊娠成功率[10].因此,针对此类患者应遵循早发现、早治疗原则,以提高妊娠率.因腹腔镜下实施卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术时,会损伤周围正常的卵巢组织,在剥离卵巢门处囊肿时,会去除部分卵泡和生长因子,造成窦状卵泡数量降低[11].

术中电凝、结扎、烧灼及缝合等操作,也会造成卵巢损害加重.囊肿剥除术会缩小卵巢体积,致使排卵功能丧失,降低卵巢储备功能,甚至会引起卵巢早衰.较单侧手术者,剥除双侧卵巢巧克力囊肿者术后卵巢反应性明显降低,会增加卵巢功能衰退的危险性[12].女性卵巢内存储的卵泡质量、数量能反映卵巢功能储备情况以及生育能力.卵巢功能是经神经、血管和皮质内的卵泡实现,若卵巢皮质受损,则会减少卵泡数量,损伤卵巢血管,进而对卵巢功能造成影响[13].本研究中,观察组电凝止血比例和双侧病变比例均高于对照组,表明电凝止血和双侧病变的剥除对患者术后妊娠影响更大.电凝止血时会连续输出高频电流,对组织产生热效应,进而造成卵巢局部组织受热,卵巢组织细胞会因温度过高而发生干燥变性、坏死,进而造成卵巢功能受损,而缝合止血可尽量将残余皮质、卵泡血供保留,对卵巢功能起到保护作用.

本研究中,观察组手术分期中Ⅲ~Ⅳ期联合药物治疗比例明显低于对照组,表明对Ⅲ~Ⅳ期患者术后联合药物治疗能有效提高患者的妊娠率.分析原因可能在于Ⅲ~Ⅳ期患者盆腔粘连相对严重,不孕因素较为复杂,经手术治疗虽能有所改善盆腔解剖结构,但难以彻底清除病灶,术后复发率较高,且不能解决子宫内膜容受性、盆腔及宫腔内微环境等因素[14].而术后联合药物治疗能抑制手术遗漏或未清除干净的部分病灶,使其萎缩、坏死,盆腔内微环境得以改善,停止用药后会恢复卵巢排卵功能,能预防或延缓其复发,利于患者妊娠[15].而Ⅰ~Ⅱ期患者病情相对较轻,手术能将病灶彻底清除,盆腔解剖结构得以恢复,术中给予彻底冲洗,能使盆腔微环境改善,进而提高术后妊娠率.本研究中,观察组复发比例明显高于对照组,这可能与患者年龄偏大、不孕年限较长、卵母量欠佳以及对促排卵药物的反应性差等因素有关.采用腹腔镜保留生育功能性手术治疗育龄期子宫内膜异位症性不孕患者时,会因患者年龄偏大、不孕年限长、高E2水平以及电凝止血法等因素的影响降低妊娠率,手术分期中Ⅲ~Ⅳ期患者妊娠率较低,术后采用药物联合治疗能提高其妊娠率.