多排螺旋CT与磁共振成像对肝脏黏液性囊性肿瘤诊断分析

张 鑫 陈小余 杨 娜 向世凤

肝脏黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasms,MCN)是一种罕见的肝脏占位性病变,液性成分占整个病变的2/3以上,多数无特异性肿瘤标志物及显著症状,加之影像表现多有重叠,其鉴别诊断具有相当难度[1].因MCN可发生于肝内外胆管任何部位,故而在很长一段时间内,MCN被当做肝胆管囊腺瘤或囊腺癌对待[2].随着微电子学和计算机技术的高速发展,影像学技术的不断精准化,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)在最新的消化系统肿瘤分类中将MCN从肝胆管囊腺瘤或囊腺癌中剔除,指出MCN的确诊必须有类似卵巢样间质的改变[3].因此,囊腺瘤或囊腺癌的影像学特征已不能完全适用于MCN的诊断[4].多排螺旋CT与磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在各类疾病的治疗中均发挥了重要作用,有关肝脏肿瘤诊断鉴别的研究结果显示,MSCT与MRI联合应用可提高肝脏肿瘤性病变的检出率[5].基于此,本研究回顾性分析MCN病例,探讨MSCT与MRI对MCN的诊断价值.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年3月至2017年6月武警重庆市总队医院经手术病理证实的7例肝脏MCN的患者资料,其中男性2例,女性5例;年龄25~78岁,平均年龄(56.2±7.1)岁;病程11个月至8年,平均病程(4.6±1.3)年;1例有血吸虫肝病史,1例有胆囊炎病史,均无肝硬化与乙型肝类病史.

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①无哺乳期或妊娠期女性;②均签署知情同意书;③糖类抗原(carbohydrate antigen,CA)肿瘤标志物CA199、CA125及甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP)等肿瘤标志物检查均为阴性;④受检部位无重大手术史.

(2)排除标准:①合并其他类型肿瘤疾病或肝、肾功能严重衰竭;②患有精神疾病或意识障碍;③心脏带有起搏器或体内留有金属物品;④对CT和MRI检查使用的药品过敏或因其他原因不能进行CT和MRI检查.

1.3 仪器设备

使用SIEMENS Definition AS型64排128层螺旋CT机(德国西门子公司);Siemens Magnetom Essenza 1.5 T型超导磁共振成像系统(德国西门子公司).

1.4 检查方法

所有患者检查当日常规禁食禁饮,保持心态平稳.

(1)CT检查.患者取仰卧位,利用64排128层螺旋CT机对上腹部进行检查,采取单次屏气扫描法,范围从膈肌顶部至肝脏下缘3~5 cm.①扫描参数:管电压120 kV,管电流200~300 mAs,使用自动管电流调制系统控制电流;螺距1.0~1.2,矩阵512X512;扫描层厚3 mm,重建层厚1.5 mm,视野350 mm,窗宽200,窗位40;②增强扫描:在上臂肘正中静脉或头静脉高压团注非离子型对比剂碘海醇(350 mg I/ml)80 ml,注射流率3.5 ml/s.

(2)MRI扫描.采用Siemens Magnetom Essenza 1.5T超导磁共振成像系统,扫描层厚5.0 mm,层间距3.0 mm.平扫的扫描参数:①快速自旋回波(fast spin echo,FSE)T1WI重复时间(repetition time,TR)500~600 ms,回波时间(echo time,TE)10~30 ms;快速自旋回波(fast spin echo,FSE)T2WITR 2000~4000 ms,TE50~120 ms,质子密度脂肪抑制序列快速恢复快速自旋回波(fast recovery fast spin echo,FRFSE)TR为2000~4000 ms,TE为15~30 ms,反转时间(inversion time,TI)150 ms,螺距0.8~1.0,矩阵256X256,层数30;②MRI增强扫描:采取FSE进行T1WI,做横轴面、冠状面和矢状面扫描,对比剂使用0.1 ml/kg钆喷酸葡胺15 ml,注射流率2 ml/s.

1.5 图像分析

图像重建采用腹部软组织的标准算法[6].动脉期图像于注射碘海醇后延迟25~30 s采集,门静脉期图像于注射碘海醇后延迟60~65 s采集,分析7例MCN患者的多排螺旋CT与MRI的影像学特征,包括肿瘤数量、部位及大小,囊性部分的信号变化,肿瘤是否有胆管扩张等.

2 结果

2.1 肿瘤数量、部位及大小

CT及MRI平扫显示,7例肝脏MCN患者共发现8个肿块,其中6个肿块位于肝左叶,1个肿块位于肝左右叶交界带,1个肿块位于肝右叶;病灶多呈椭圆形或不规则形,边界清晰,肿块直径0.9~12.5 cm,囊壁与分隔厚度约1.2~3 mm,见图1.

图1 肝左叶囊性肿块CT影像

2.2 囊性部分信号变化

MRI检查7例肝脏MCN患者的囊液信号主要表现为T1WI呈稍高信号,T2WI高信号、稍高信号;增强扫描后,壁结节、囊内分隔多表现为不同程度的延迟强化,其中3例可见囊内碎屑物质,见图2.

2.3 MCN不同期胆管扩张情况

7例患者均无胆管扩张、肿瘤与胆管相通的影像表现,其中1例肿块内囊状低密度影不同时期均未见明显强化,其患者为男性,67岁,胆囊炎病史5年,因近半年来餐后饱胀、食欲减退、恶心等就诊,动脉期,可见肝脏Ⅳ段不规整低密度影囊性占位,大小约8.9 cmX7.6 cm,其内可见粗细不均分隔及囊状更低密度影,见图3.

图2 肝脏黏液性囊性肿瘤患者肝脏MRI影像

图3 肝脏CT影像

2.4 手术和病理结果

7例患者均采取手术治疗,术中证实肿块来源于肝脏,呈囊性、外有包膜,囊壁较薄且光整,厚度1~5 mm不等,平均厚度2.4 mm;囊内液体清亮或褐色稍浑浊,呈黏液状;周围邻近的胆囊、胃、十二指肠、结肠等正常组织有不同程度受压;部分区域有上皮脱落,或陈旧性出血,或坏死变性组织附着囊壁,壁内有铁血黄素沉积.病理检查提示囊壁主要为纤维组织构成,含有大量嗜酸性胞浆且上皮下间质细胞致密,和卵巢间质样改变类似,见图4.

图4 肝脏MCN患者病理图(X400)

3 讨论

目前的医学研究表明,肝脏MCN属肝脏囊性上皮性肿瘤,一般为立方或柱状黏液上皮等组成,囊内有分隔与壁结节,且绝大部分案例的发生与病毒性肝炎感染无相关性,因此,其病因与发病机制尚不明确[7].MCN好发于45岁以上人群,女性发病率高于男性,生长缓慢,恶变率虽仅为肿瘤的5%,但因其病理类型与导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)极为相似,临床诊断常还存在一定的偏差[8].周钦华等[9]在MCN鉴别诊断的研究中指出,是否存在卵巢样间质结构既是诊断肝脏MCN和胰腺MCN的关键,也是区分肝内胆管乳头状肿瘤与胰腺乳头状肿瘤的重点,此分析与MCN的上皮瘤变与胚胎早期的性腺上皮具有同源性相关[10].本研究中的7例患者共发现8个肿块,主要以肝左叶为主,这是因为左叶小而薄,比右叶更易在细胞代谢、生物转化的过程中发生组织结构的病理性改变.据有关文献报道,MCN是由胚胎时期原始消化管的前部在肝脏内退化后,异常增生而形成,是癌前病变的特殊类型[11-12].MCN的影像检查中可因囊壁较薄而不易显示,故通过CT、MRI对肝脏MCN进行平扫与增强扫描,可根据囊性信号的变化,进一步明确其壁结节和内部分隔及胆管扩张情况.

在肝脏囊性病变的基本影像表现中,黏液因富含蛋白成分,在MRI的T1WI上多为稍高信号,少部分示稍低信号[12]且CT上多为囊性低密度影,这与本研究结果相似.随着病情进展,囊内上皮脱落、细胞坏死,肝脏MCN的CT征象可有囊内碎屑物质沉积,若出现分隔增厚、粗大钙化或息肉状赘生物则提示恶变可能,应尽快行手术治疗[13].

本研究中7例患者均经手术证实肿块来源于肝脏,除坏死变性组织附着囊壁外,壁内或有铁血黄素沉积,可见CT和MRI对肝脏MCN的临床诊断、治疗均有较高的价值.MRI对出血性或陈旧性出血病灶的敏感度极高,在配合CT检查的情况下,不仅能较好的显示肿瘤数量及直径、肿瘤周围组织的受压情况,也可提高囊壁及分隔上的细小钙化,为临床及早治疗和控制肿瘤进展提供必要保证[14].此外,肝脏MCN的诊断还需与其他种类的肝脏囊性病变鉴别,例如肝癌的影像表现通常有明显的实质性强化及肝病史;起源于肝内迷走胆管的肝囊肿,其和胆管系统不相通,囊壁比肝脏MCN更薄、更难显示,MRI平扫T1WI呈均匀低信号,增强后病灶也无明显强化,但囊内可见细致分隔;多囊肝常合并多囊肾出现,生长迅速,易继发肿瘤破裂和脓液性感染,甚至是肝组织纤维化和胆管增生[15].

肝脏MCN是一种罕见的良性肿瘤,CT和MRI对肝脏MCN具有较高的特征性,临床应结合其他检查方式,尽可能的提高本病和其他肝脏病变、胰腺MCN、IPMN等的鉴别诊断,从而减少临床误诊、漏诊率,辅助治疗.