慢性下肢深静脉血栓应用球囊挤压联合置管溶栓效果观察

汪永平，刘 灿，易 炜，袁贵斌，张荣顺，邱 皓，费利虎，母德睿，李升旺，温勇坚

（云南省第三人民医院放射科，云南 昆明 650011）

下肢深静脉血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）发展至慢性期常规溶栓治疗效果差，提倡在急性期积极行置管溶栓治疗，必要时联合多种手段处理使血管保持通畅［1-4］。笔者收集2010年2月至2018年6月外院转入我院的外伤后LEDVT患者29例，均行球囊挤压联合置管溶栓治疗，并取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料29例中，男21例，女8例；年龄23～65岁，平均（39.4±9.8）岁；均为外伤后，其中伴骨折或骨折切开复位术后26例；LEDVT病程1～12个月（平均3.5个月），其中＞3个月11例，≤3个月18例；症状为全下肢肿痛持续不缓解或加重。均经超声诊断为全下肢深静脉血栓形成（即混合型或全下肢型［3］），其中9例加行CTV检查，13例行经足背静脉穿刺顺行造影，并均经术中静脉造影证实；左侧20例，右侧9例。术前均签署诊疗知情同意书。

纳入标准：①外伤后；②既往身体健康；③LEDVT慢性期（病程≥1个月）；④LEDVT混合型、症状重。排除标准：①非外伤或病因复杂；②病程＜1个月和＞12个月；③轻型LEDVT；④儿童和孕妇；⑤不能耐受治疗者。

1.2 治疗方法 患者均经健侧股静脉穿刺，按规范标准［5］植入下腔静脉滤器（深圳先健科技），插入超滑导丝和单弯导管经健侧“翻山”至患侧髂总静脉，反复顺、逆向捻转导丝前进、在导丝导管协同下继续插入到腘静脉，间断推注对比剂，确认病变、了解血栓范围、程度、侧支情况（图1a，1b）。测量目标血管（腘静脉）直径，选择直径小于其2 mm的球囊导管，置换超硬交换导丝，导入球囊导管（美国，巴德）至目标血管（腘静脉），由下往上逐段充盈球囊扩张挤碎血栓（图1c），直至髂总静脉开口部，再次将球囊插入到腘静脉，逐段边扩张、边在球囊扩张状态下小范围（1～2 cm）拖移球囊、使压碎的血栓脱离局部血管壁，抽瘪后移动1～2 cm，再充盈拖移，反复进行，并间断造影观察（图1d，1e）；最后将导管植入腘静脉留置，持续泵入尿激酶1.5万U/h，加经足背静脉持续泵入尿激酶1.0万U/h，每日泵入尿激酶总量为60万U，依据疗效留置导管3～7 d后拔出、后继续经足背静脉泵入尿激酶2.0万U/h、连续3 d；1个月内取出滤器，继续抗凝治疗6个月。

1.3 疗效评估 本研究采用张希全［6］标准观察术后下肢肿胀、疼痛变化及并发症情况，超声观察血栓及血流变化、必要时行血管造影观察；出院后6个月、1年随访复查超声，之后每年随访复查1次。比较病程＞3个月与≤3个月患者的治疗效果。

2 结果

29例均成功完成，球囊挤压血栓术毕立即造影显示腘以上深静脉全部再通；置管加溶栓3～10 d后患肢肿痛缓解或消失，其中病程≤3个月者效果更好（表1）；超声复查腘以上深静脉血流通过改善，少数仍有部分狭窄者临床效果也良好（图1f～1h）；术后发生穿刺点瘀斑4例，无其他并发症。随访0.5～8.1年，平均（4.9±2.7）年。

表1 29例病程＞3个月与≤3个月一般资料及治疗效果比较

3 讨论

LEDVT在早期未得到有效治疗，发展到慢性期时单纯药物保守治疗效果常不佳，易导致血栓后综合征，影响下肢功能［1-3］。据报道［6］深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者中23%～60%有血栓后综合征。应用经皮机械性血栓清除术治疗LEDVT急性期、亚急性期效果较好［2］，且适用于有相关设备、技术、经验的机构，而最新专家共识将慢性期DVT列为机械性血栓清除术的禁忌证［3］。慢性期LEDVT常联合采用置管溶栓、球囊成形、支架植入、旁路搭桥等综合治疗［7-12］，均取得不错效果。对于慢性期介入治疗的时间窗有学者［8］认为6个月后好，此时部分血管已再通，利于导丝进入，介入手术易成功，但随着时间延长可能会使血栓与血管壁粘连更紧密，不利于血栓分离、脱落并溶解，再者患者等待时间长、会加重心理负担，个别重症DVT患者可能有截肢风险。本研究中病程≤3个月者疗效更佳，原因为本组病因相对单一，均为外伤后，且患者原血管基础条件好。

球囊挤压联合置管溶栓治疗的技术要点：①选择小于目标血管（腘静脉）直径2 mm的非顺应性球囊扩张挤压，既可使血管立即再通，又可尽量减少血管损伤，还有利于挤碎血栓及碎裂血栓移位，逐段边扩张、边在球囊扩张状态下小段拖移球囊使挤压碎的血栓分离、脱离局部血管壁，有利于溶栓药物进入血栓、增加药与血栓接触面和混合量，从而增强溶解效率和效果，减少术后远期血栓形成、保持治疗效果。②当导管导丝翻山有困难时可使用翻山鞘、调弯头鞘；导丝导管进入血栓时需保持耐心，反复正、反向捻转导丝前进可大大提高成功率，缩短插入时间；缺乏经验插入困难、费时（需3 h左右），随着经验积累，通常1～1.5 h完成。③置管溶栓时参考急性期小剂量溶栓方法［13］，对慢性血栓也采用持续小剂量（留置导管时尿激酶用量60万U/d，拔除导管后48万U/d），既保持血药浓度，又减少出血概率，且易计算、控制注入量。

总之，慢性外伤性LEDVT患者应用球囊挤压联合置管溶柱治疗安全有效，尤其对病程≤3个月者效果更好，但本研究例数较少，且仅为外伤后患者，需扩大样本量进一步观察。

图1 女，23岁，孕34+5周，车祸致骨盆及左侧股骨多发骨折，行剖宫产，左侧股骨、骨盆切开复位术后，伴左侧下肢肿痛45 d，超声示左下肢深静脉血栓混合型 图1a，1b术中植入导管过程中造影见左髂、股、腘静脉血栓闭塞（箭） 图1c充盈球囊压碎血栓（箭） 图1d，1e左髂、股、腘静脉血栓压碎后见大量碎裂血栓（箭） 图1f～1h置管溶栓后，髂、股静脉通畅（箭），随访7年余左下肢功能正常，超声示静脉通畅