基于MRI分型的胚胎发育不良性神经上皮瘤的影像学分析及临床意义

赵晶， 费小瑞， 许实成， 李丹， 邓克学， 刘影， 吴海波， 王昌新， 韦炜

胚胎发育不良性神经上皮瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNET)是相对少见的生长缓慢的良性中枢神经系统肿瘤，临床症状主要表现为癫痫，患者多在20岁前被发现[1]。在病理学上，DNET主要由少突胶质样细胞、神经元细胞和星形细胞3种成分混合组成，其亦为脑组织的组成成分，但由于构成成份的异常，因而形成瘤样病灶并引起相应的临床症状，最早由Daumas-Duport等[2]提出并进行分型。在WHO中枢神经系统肿瘤分类中，DNET作为神经元-神经胶质细胞混合性的良性肿瘤(WHOⅠ级)被单独列出[3]。DNET诊断的主要手段是MRI检查，其影像表现具有良性病变的特点，如边界相对清楚、周围水肿不明显等，由于其病理组织成份的不同，MRI表现亦不同[4]。本文结合文献对11例经手术病理证实的 DNET的影像、病理及临床资料进行回顾性分析，旨在提高其诊断及治疗水平。

表1 11例患者的临床资料

材料与方法

1.病例资料

搜集我院2015年11月-2018年9月经手术病理证实的DNET患者 11 例，其中男4例，女7例，平均年龄17.2岁。11例患者均以癫痫起病，病程从2周到10年不等，病灶位于颞叶8例，额叶1例，顶叶2例。术前9例行脑电图检查。11例患者均为初次手术，4例行病灶扩大切除术，5例行单纯病灶切除术，2例行病灶次全切除术。11例患者术后均行病理检查。

2.检查方法

11例患者术前均行头颅MRI检查，采用GE Discovery 750 3.0T、Siemens Trio Tim 3.0T或Siemens Avanto1.5T超导型MRI扫描仪，选用标准头颅线圈，行横轴面T1WI、T2WI扫描。扫描参数：T1WI序列，TR 400 ms，TE 9 ms；T2WI序列，TR 3700 ms，TE 93 ms；层厚5～6 mm，层间距1～2 mm，视野320 mm×320 mm，矩阵256×256。快速小角度激发反转恢复序列(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)扫描参数：TR 8000 ms，TE 204 ms，反转时间200 ms。MRI增强扫描经肘静脉推注对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，流率2～3 mL/s，行T1WI横轴面、冠状面及矢状面扫描，层厚5～6 mm，层间距1～2 mm。

3.影像诊断

由2位高年资主治医师或以上职称的影像科诊断医师采用盲法对图像进行观察，分析、评价病灶的影像特征，包括病灶部位、大小、信号、形态、灶周水肿、钙化、出血等征象，并进行MRI影像学分型。2位医师的分析结果不一致时，通过讨论达成一致意见。

依据相关文献[4]，根据MRI表现将DNET分为三型：Ⅰ型，类囊性，包括单囊性(Ⅰa)和多囊性(Ⅰb)；Ⅱ型，结节状；Ⅲ型，发育异常样，包括各序列病灶范围显示一致(Ⅲa)和T2FLAIR显示病灶范围较其它序列略大(Ⅲb)。

癫痫Engel疗效分级标准：Ⅰ级，发作完全消失或仅有先兆发作；Ⅱ级，发作极少(≤3次/年)；Ⅲ级，发作>3次/年，但发作减少≥75%；Ⅳ，发作减少<75%。

结 果

1.影像学表现及分型

11例均为单发病变，病灶大小范围为0.3 cm×0.5 cm×1 cm～3.1 cm×2.5 cm×6.3 cm。

本组11例病灶均位于幕上皮质或皮质下，形态呈三角形、类圆形、椭圆形或不规则形。11例均行MRI平扫，其中8例行增强扫描，7例无强化，仅有1例呈轻度强化。11例患者根据MRI表现进行分型：Ⅰ型类囊性7例，其中单囊性(Ⅰa)4例，多囊性(Ⅰb)3例，多囊性病灶内可见分隔，边界清楚，灰白质分界清晰，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号(图1、2)；Ⅱ型结节状2例，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高或高信号，边界清楚(图3)；Ⅲ型发育异常样2例，形态不规则，灰白质分界不清，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈稍高或高信号(图4)，2例均为各序列病灶范围显示一致(Ⅲa型)，而无T2FLAIR显示病灶范围较其它序列略大者(表1)。11例病灶DWI呈低或稍低信号，ADC图上病灶呈高信号(图2)。6例T2FLAIR上可见半环状或环状高信号影(图1、4)，2例似脑回样生长(图4)，11例病灶均无出血、钙化，瘤周均无水肿表现。

2.外科手术与术后病理

11例患者中4例行病灶扩大切除术，5例行单纯病灶切除术，2例行病灶次全切除术。术后病理11例均证实为DNET。

图1患者，女，31岁，右额额上回后部DNET，MRI分型为单囊性(Ⅰa)。a)轴面T1WI示病灶呈低信号(箭)； b) 轴面T2WI示病灶呈高信号(箭)； c) 矢状面T2FLAIR图像示病灶中心呈低信号，周边呈高信号环状影(箭)； d) 矢状面T1WI增强扫描示病灶无强化(箭)。

图2患者，男，15岁，左侧颞叶内侧面DNET，病灶呈类圆形，边界清楚，MRI分型为多囊性(Ⅰb)。a) 轴面T1WI示病灶呈低信号(箭)；b) 轴面T2WI示病灶呈高信号，内部可见多发低信号分隔(箭)； c) 轴面DWI示病灶呈稍低信号(箭)； d) 轴面ADC图示病灶呈高信号(箭)。

3.随访结果

术后随访6～41个月，11例患者均无病灶扩大或复发。癫痫Engel疗效分级为Ⅰ级8例，Ⅱ级3例(表1)。

讨 论

1.DNET的临床特点

DNET患者常在20岁以前因药物难治性癫痫被发现[1]，病灶大多位于半球的大脑皮层，并可累及皮层下白质，其中颞叶最常见，额叶次之，顶叶和枕叶相对较少，相关文献报道其他少见部位包括小脑、脑干、侧脑室、透明隔、尾状核等[5-7]。DNET多为单发病灶，少数文献报道有多发病灶[8]。本组11例中病灶位于颞叶8例，额叶1例，顶叶2例，均为单发病灶，与文献报道基本一致。

DNET的起源目前仍有争议，有学者认为其可能来源于次级生发层，另有学者认为可能来自多潜能前体细胞[9]。DNET属于WHOⅠ级的良性病变，理论上手术完全切除后可治愈。但有文献报道DNET可出现术后复发[10]、播散转移[11]及恶变可能[12]。因此，对于DNET术后还需密切随访。本组病例随访6～41个月，未发现复发或残余肿瘤增大者，可能与部分病例样本量相对较少以及随访时间较短有关。

图3患者，女，47岁，右侧颞极DNET，病灶呈椭圆形，边界清楚，病灶长轴沿纤维束方向生长，MRI分型为Ⅱ型结节状。a) 轴面T1WI示病灶呈稍低信号(箭)； b) 轴面T2WI示病灶呈不均匀高信号(箭)，中心可见小片状稍低信号影； c) 轴面T2FLAIR示病灶呈不均匀稍高信号(箭)；d) 轴面T1WI增强扫描示病灶无强化(箭)。图4患者，女，5岁，左侧顶叶DNET，病灶呈不规则形，部分边界欠清，MRI分型为Ⅲa型发育异常样。a) 轴面T1WI示病灶呈不均匀稍低信号(箭)，内部可见不规则条状等信号影； b) 轴面T2WI示病灶呈不均匀高信号(箭)； c) 轴面T2FLAIR示病灶呈混杂信号(箭)，类脑回样改变，病灶内侧缘可见半月牙形高信号环，病灶显示的范围与T1WI、T2WI相同；d) 矢状面T1WI增强扫描示病灶无强化(箭)。

DNET和神经节细胞瘤等被认为是癫痫相关性肿瘤[13]，不论是发生于幕上皮质还是皮质下，大多以癫痫就诊而被发现[1]，部分患者可合并认知功能损害[14]。本组11例患者均以癫痫就诊行手术治疗，国内外报道的DNET手术组病例大多以癫痫为首发症状[15-17]。DNET好发于年轻人，男女比例无显著差异[17]。美国一组对381例DNET患者的统计研究发现，21岁以下患者占61.42%，男女比例分别为55.38%和44.62%，无显著差异[18]。本组11例患者中女7例，男4例。

2.DNET的影像学表现及相关病理学特点

DNET的影像学表现与其病理特点密切相关。病理上，DNET主要由异常增生的少突胶质细胞样细胞、成熟神经元和星形细胞组成，特征是少突胶质细胞样细胞倾向垂直于皮质方向排列。依据细胞构成成分、排列及分布的差异，又将其分为简单型、复杂型和非特异型，并且同时可伴有皮质发育不良[2]。由于DNET属于神经元-神经胶质细胞，因而其具有中枢神经系统良性肿瘤的表现。通过分析本组11例DNET的影像学表现，发现其具有以下特点：①发生部位与形态。好发于颞叶和额叶的皮层或者累及皮层下白质，形态可呈三角形、类圆形、椭圆形或不规则形，部分病灶沿纤维束方向生长，基底部呈扇形或三角形朝向大脑皮层，不同成份之间可有分隔，形成所谓的“三角征”和“分隔征”[19]。大多表现为边界清楚、周围水肿不明显的团块样病灶；少部分病灶呈散在的点片状，与周围脑组织界限不清；另有部分病灶可沿脑回生长，可涉及多个脑回，形成类脑回样病灶，局部颅骨可有受压变薄[20]。②MRI特征。肿瘤大多在MRI上表现为T1WI低或稍低信号、T2WI高或稍高信号，而T2FLAIR信号可呈多样化。部分病灶与囊性病灶类似，囊可为单囊或多囊，但是其并非真正的囊，而是黏液基质，为特异性神经胶质元成份，质地松软、乏血供，其信号接近于水，因此在DWI上呈较低信号，ADC上呈高信号。肿瘤一般无强化，少数可见结节状类圆形强化，病理上考虑为胶质结节，通常位于病灶的周边。肿瘤周边一般无水肿，而少数与周边脑组织分界不清，但T2FLAIR上可呈半环状或环状高信号，考虑为增生的胶质神经元[21]。Chassoux等[4]在总结78例DNET影像学特点的基础上，根据MRI影像特点将其分为三种类型：Ⅰ型，类囊性，边界清楚，灰白质分界清晰，T1WI呈低信号，T2WI、T2FLAIR与T1WI显示的病灶范围相同。根据囊的多少分为单囊性(Ⅰa型)和多囊性(Ⅰb型)；Ⅱ型，结节状，T1WI呈不均匀低、中或高信号，而T2WI及T2FLAIR呈稍高信号；Ⅲ型，发育异常样，包括皮质下的白质异常、边界不清，灰白质界限模糊等，T1WI大部分呈等或稍低信号，与T2WI及T2FLAIR信号范围相对应的为Ⅲa型；而Ⅲb型在T1WI、T2WI及T2FLAIR序列中呈不均一性，且T2FLAIR中显示的信号区域大于T1WI所显示的信号区域。在其78例病例中，MRIⅠ型25例(Ⅰa型14例，Ⅰb型 11例)，MRI Ⅱ型25例，MRI Ⅲ型28例(Ⅲa型16例，Ⅲb型12例)。本组11例患者依照Chassoux等[4]的分类方式，Ⅰ型类囊性7例，其中Ⅰa单囊性4例，Ⅰb多囊性3例；Ⅱ型结节状2例；Ⅲ型发育异常样2例，2例均为各序列病灶范围显示一致者(Ⅲa型)。③出血与钙化。Campos等[22]在报道的一组37例DNET患者中，钙化4例(10.8%)，出血1例(2.7%)。本组中未见出血和钙化病例。

3.DNET基于MRI分型的临床意义

DNET作为癫痫相关性肿瘤，常伴发局灶性皮质发育不良[23]，因而发展为药物难治性癫痫。外科手术是治愈肿瘤以及控制癫痫的主要手段，但前提是必须明确DNET的致痫范围。Chassoux等[4]通过对78例患者中的33例行立体脑电图检查，发现对于Ⅰ型DNET，致痫灶主要为肿瘤本身；而一半以上的 Ⅱ型致痫灶为肿瘤本身以及肿瘤周边区域；而基本上所有的Ⅲ型DNET的致痫灶超出肿瘤本身较大范围，其中Ⅲb型致痫灶可在较远区域。因此术前正确诊断并进行分型，有助于外科医师采取合适的手术方案，以达到理想的手术治疗效果。本组11例患者术后随访6～41个月，均无病灶扩大或复发。就外科手术治疗来看，理论上对于MRI Ⅰ型患者，应尽量完整切除肿瘤，而对于Ⅱ型及Ⅲ型患者，应扩大切除病灶，以减少肿瘤的残余及术后复发的概率，同时降低患者术后癫痫的发作率。但在实际切除过程中，当肿瘤涉及重要的功能区或边界不清时，难以达到预期的切除范围；若肿瘤位置深在，即使是MRI Ⅰ型病灶，也有行扩大切除的可能。

4.DNET的鉴别诊断

DNET需与颅内常见的肿瘤如低级别星形细胞瘤、神经节细胞胶质瘤等相鉴别。低级别星形细胞瘤好发于深部白质，在MRI上边界信号相对均匀，瘤内一般无囊变及分隔。神经节细胞胶质瘤多位于皮层下，钙化常见，虽然多呈囊实性，但实性部分一般较大，MRI增强扫描强化明显。另外，DNET还需与一些少见的癫痫相关性肿瘤相鉴别，如多形性黄色星形细胞瘤、血管中心性胶质瘤和毛细胞星形细胞瘤，它们虽然在MRI平扫时与DNET类似，多呈囊实性表现，但MRI增强扫描其囊壁和实性结节往往强化较明显，可作为鉴别点。

综上所述，DNET好发于儿童和年轻人，多以癫痫症状被发现，颞叶多见。DNET的MRI表现具有一定的特征性，其影像分型有助于术前制定手术切除方案，从而提高手术疗效、控制癫痫发作。