左心室功能与颈动脉粥样硬化斑块稳定性的关系

周婷婷，李 辉，姜亚军，陈兆耀，王雨轩

0 引 言

左心室重构指各种损伤使心肌细胞及间质结构发生改变，最终导致左心室结构、功能的改变［1］。左心室重构是心血管疾病发生的独立危险因素，预示着心律失常、心力衰竭、心肌梗死等心血管事件的发生。超声心动图是检测心室重构的最主要检测方式，通过测算心脏收缩期、舒张期容积、射血分数等指标来反应心脏功能状态［2］。冠状动脉血管硬化、血管壁顺应性差导致血管狭窄、闭塞，引起心肌细胞缺血、缺氧，造成心肌细胞坏死以及左心室重构。动脉硬化波及主动脉、冠状动脉、颈动脉等。冠状动脉检查操作复杂且有创；而颈动脉特殊的位置较易观察且操作简便，在临床上已成为超声检测和评价动脉粥样硬化的主要血管。目前已有研究表明，颈动脉粥样硬化与左心室结构功能异常之间存在相关性［3-6］。与血管狭窄程度相比，斑块稳定性是心脑血管事件发生更重要的危险因素［7］。斑块内病理性的新生血管是斑块稳定性一个重要的评价指标［8］，对比增强的超声造影（carotid contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可显示斑块内新生血管情况，从而准确的评价斑块稳定性［9］。目前国内外对于颈动脉斑块稳定性与左心室结构功能的研究较少。本研究旨在探讨颈动脉粥样硬化斑块的稳定性与患者左心室结构和功能之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年6月10日至2019年1月8日于我院神经内科就诊患者临床资料。入选标准包括颈动脉彩色多普勒超声检查颈动脉内膜中层厚度＞0.2 cm，年龄18～80岁。所有入组患者同意参与本课题，并签署知情同意，获得知情同意书过程符合GCP规定并通过医院伦理委员会批准（伦理批准号：2017NM-004-02）。对所有入组患者进一步通过CEUS分级确定斑块的稳定性，并行心脏彩超检查评级左心室功能。排除标准：对超声造影剂成分过敏；严重肝肾功能障碍，恶性肿瘤患者；严重心脏疾病，如急性冠状动脉综合症、进行性心肌梗死、急性心衰、严重的心律不齐、近期行冠状动脉介入治疗患者；检查期间不能合作的患者。本研究最终共纳入90例患者，根据CEUS分级，0～1级为稳定斑块，2～3级为不稳定斑块。依据这一标准将患者分成稳定组（n=42）与不稳定组（n=48）。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集患者基线资料，包括年龄、性别、身高、体重、血压、高血压史、高脂血症史、冠心病史、脑梗史、糖尿病史、饮酒史、吸烟史；以及入组后24h内空腹检测的生化指标，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、天门氨酸转移酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、血清肌酸激酶（CK）。

1.2.2 左心室功能检查及指标选用采用荷兰飞利浦公司Philips IE33彩色多普勒心脏超声诊断仪对患者进行心脏功能检查。将S5-1线阵探头的频率设为2.25～3.5 MHz，嘱患者于平静呼吸状态下仰卧位或左侧卧位，选取胸骨旁左心室长轴切面。用M型超声从心尖到心底水平对各波群经行常规超声心动图检查，并检测左心室结构功能各参数，对其左心室舒张期内径（LVIDd）、左心室收缩期内径（LVESd）、室间隔舒张末厚度（IVSd）、左心室后壁舒张末厚度（LVPWd）、每搏输出量（SV）、射血分数（EF）、E值、A值、E/A比值等指标进行测定，所有测值取3个心动周期的平均值。

1.2.3 斑块检查及分级超声检查选用美国Acuson-Aspen彩色多普勒超声诊断仪和7.5MHz线阵探头，对入组患者的双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉颅外段进行横向和纵向检测，记录血管内中膜是否增厚、有无斑块形成、斑块形成部位、大小、是否有血管狭窄及狭窄程度、有无闭塞等详细情况。常规颈动脉超声检查后对患者进行超声造影检查，对斑块进行分级。选用荷兰Philips iU 22彩超机，配备PIH超声造影软件及QLAB定量分析软件，造影剂采用Bracco公司的SonoVue，从上肢肘前静脉注射造影剂1.0mL，随后注入5mL0.9%NaCl溶液，连续观察3min，对患者的双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉颅外段进行检测，记录斑块的部位、大小、是否引起管腔狭窄、斑块表面、形态、内部回声，在最大长轴切面测量斑块长径及面积，并用“十字交叉法”显示斑块短轴切面后测量斑块最大厚度并记录，并对斑块进行分级［10］。斑块分级：0级，斑块内未见增强回声；1级，斑块内小范围点样增强回声；2级，点状、短线样增强；3级，斑块内线样或网状增强。其中0～1级为稳定斑块，2～3级为不稳定斑块［11］。

1.3 统计学分析应用SPSS 25.0统计软件行分析。分类变量组间比较采用χ2检验；连续变量组间比较采用独立样本t检验或非参数秩和检验。采取逐步后退法二元logistic回归分析校正混杂因素，选取在单因素分析中P＜0.2或临床认为与斑块稳定性存在相关性的变量进入多因素分析。以P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料及心功能指标比较本组稳定组患者42例，其中男32例、女10例，平均（66.21±1.56）岁；不稳定组患者48例，其中男38例、女10例，平均（66.52±1.38）岁。2组患者性别与年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。在单变量分析中，稳定组与不稳定组相比，E峰（χ2=2.170，P=0.034）、室隔舒张末厚度（χ2=-1.972，P=0.049）、糖尿病史（χ2=10.102，P=0.001）与斑块稳定性具有相关性，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 入组患者一般资料及左心室功能指标比较Table 1 Comparison of clinical data and left ventricular function between the two groups

2.2 左心室结构功能与斑块稳定性回归分析单变量分析结果显示中，选取P＜0.2的变量（糖尿病史、LVIDd）；P＞0.2的变量中，在临床上认为与斑块稳定性存在相关性的变量（年龄、吸烟史、TC、LDL、HDL、CK）以及部分心功能指标（IVSd、LVIDs、E、A、SV）进行回归分析，最终模型中仍保留有13项危险因素，其中糖尿病史和E峰是斑块稳定性有独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 左心室结构功能与斑块稳定性回归分析Table 2 Logistic nultiple regression of left ventricular function and the stability of plaque

3 讨 论

本研究发现，斑块不稳定组E峰值明显低于斑块稳定组，左心室舒张早期最大血流（E峰）与斑块稳定性存在独立相关性。多因素logistic回归分析显示，E峰（OR=0.022，P=0.014）为斑块稳定性的危险因素。E峰是左心室舒张早期最大血流，是反映心脏舒张功能早期最具有代表性的指标。斑块不稳定时，新生血管诱发斑块脱落，造成局部心肌细胞血氧平衡被打破，心肌细胞缺血缺氧，心肌细胞形态结构发生改变，二尖瓣血流频谱改变，左心室发生重构，从而心脏收缩舒张功能减退，即斑块不稳定时E峰值会降低［12-16］。

左心室重构的发生、发展是一个非常复杂的过程，发病机制包括免疫系统、细胞因子的激活、活化、细胞内信号调节以及相关基因的表达异常等，最终导致左心室结构功能的改变［2，17］。动脉粥样硬化与左心室重构密切相关，动脉粥样硬化早期平滑肌细胞、结缔组织增生，血管壁增厚变硬、血管弹性减弱、管腔狭窄导致血管内皮功能障碍，血管内皮功能损伤过程中激活炎性因子，导致心肌细胞肥大，促进左心室重构的发生与发展［2，19］。颈动脉位置相对表浅，较易观察，具有代表性，可通过颈动脉超声检查结果推测全身动脉粥样硬化程度，颈动脉超声敏感度高、操作简便、价格适中且无创。

斑块稳定性是评估动脉粥样硬化斑块性质一个重要的指标，与心血管事件发生概率关系密切；而斑块内的新生血管会诱发斑块内出血、斑块破裂。有研究表明斑块内新生血管是斑块稳定性最有效的独立预测因子，临床常通过斑块内新生血管情况来评估斑块的稳定性［20-21］。CEUS是一种评价斑块内新生血管的新技术，利用造影剂微泡中的超声波回声强度反映斑块内新生血管的情况，对斑块内的新生血管进行定性、定量评估，从而反映颈动脉斑块的稳定性。斑块稳定性与心脏舒张收缩功能之间具体的生理病理机制尚不清楚。对于两者间相关性，国内外也鲜有研究。

本研究发现，糖尿病史与斑块稳定性也存在独立相关性。既往研究表明糖尿病是颈动脉粥样硬化的一个重要危险因素，糖尿病会影响微血管结构，引起内皮功能障碍，从而造成斑块不稳定［22］。这与本研究结论一致。相关研究显示其他大动脉病变危险因素如血压、年龄、吸烟史、TG、LDL、HDL等也会导致颈动脉血管内皮的损伤，促进斑块的形成，进一步发生免疫炎症反应促进斑块内新生血管的形成，最终导致斑块稳定性下降。但一系列相关危险因素在本研究中未被证明与斑块易损性具有相关性，推测原因在于本研究纳入研究对象均为颈动脉粥样硬化患者，也就是大动脉粥样硬化型患者有关。

本研究有一定的局限性，首先研究样本例数相对较少，且属于单中心研究；其次本研究选取的均为颈动脉粥样硬化患者，缺乏无动脉粥样硬化患者的对照。

综上所述，左心室结构功能与颈动脉斑块的稳定性存在独立相关性，对于临床上颈动脉粥样硬化易损斑块患者，需要尽早关注左心室结构功能改变。